蔗糖鐵治療消化道出血伴缺鐵性貧血效果觀察

胡彩華 ，王 鈴 ，馬海佳 ，季穎林

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1血液科；2消化科，江蘇226001）

消化道出血是缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）最常見(jiàn)的原因之一，長(zhǎng)期小量消化道出血比一次大出血更易發(fā)生IDA。部分慢性消化道出血患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為中、重度貧血而就診于血液科，另一部分患者因首先表現(xiàn)為黑便或便血，首診于消化科。由于兩個(gè)科室專業(yè)的不同，對(duì)同一疾病關(guān)注和治療的重點(diǎn)有所差異。本研究選擇2015年1月—2017年12月我院血液科和消化科收治的慢性消化道出血合并IDA患者80例，觀察蔗糖鐵的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 消化道出血伴IDA患者80例分別在血液科和消化科病區(qū)住院治療。血液科組40例中男性26例，女性14例，平均年齡40.0±6.1歲；消化性潰瘍15例，胃癌4例，胃粘膜糜爛3例，結(jié)腸癌5例，痔瘡13例；消化科組40例中男性20例，女性20例，平均年齡39.0±7.7歲；消化性潰瘍15例，胃癌9例，結(jié)腸癌4例，胃粘膜糜爛2例，結(jié)腸息肉2例，炎癥性腸病8例。所有患者IDA診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除地中海性貧血、鐵幼粒細(xì)胞性貧血、慢性病貧血等可能。

1.2 治療方法 血液科組：（1）補(bǔ)鐵：入院后即給予蔗糖鐵注射液200 mg+生理鹽水200 mL持續(xù)靜滴，隔日1次，治療2周；首次治療前先予蔗糖鐵注射液20 mg+生理鹽水20 mL靜推，觀察15 min無(wú)不良反應(yīng)后再靜滴剩余藥液。（2）病因治療：胃腸道腫瘤待病理明確后轉(zhuǎn)外科或腫瘤科，消化性潰瘍者給予抑酸、護(hù)胃治療。消化科組：（1）輸血：血紅蛋白低于60 g/L，給予輸紅細(xì)胞治療。（2）治療原發(fā)?。合詽兗拔刚衬っ訝€者予抑酸、護(hù)胃治療，腫瘤明確者轉(zhuǎn)外科或腫瘤科。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血紅蛋白（Hb）、血清鐵蛋白（SF）：于治療前、治療后 2周檢測(cè)；（2）療效：治療 2周后評(píng)定，顯著有效：Hb上升＞10 g/L；有效：治療后Hb上升＞5 g/L；總有效率=（顯著有效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。（3）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Hb、SF比較 治療前兩組Hb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后兩組Hb均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療2周后血液科組Hb高于消化科組，血液科組Hb升高幅度大于消化科組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后Hb水平比較 g/L

治療前兩組SF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后消化科組SF水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11），而血液科組治療后SF水平較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后SF水平比較 ng/mL

2.2 臨床療效比較 血液科組有25例（62.5%）顯著有效，10例（25.0%）有效，總有效率為87.5%。消化組有7例（17.5%）顯著有效，12例有效（30.0%），總有效率為（47.5%）；兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 不良反應(yīng) 血液科組出現(xiàn)面色潮紅4例，靜脈不適8例，口腔金屬味4例，均能耐受，無(wú)1例因不良反應(yīng)而停用。

3 討 論

消化道出血是導(dǎo)致成年男性及絕經(jīng)后女性發(fā)生鐵缺乏或缺鐵性貧血最常見(jiàn)的病因，很多慢性消化道出血患者常因缺鐵性貧血所致的乏力、頭昏癥狀而就診。既往比較重視去除病因的治療，認(rèn)為病因去除后，Hb水平會(huì)隨之上升。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分消化道出血患者去除病因后，血紅蛋白上升仍較慢，甚至部分患者短時(shí)間內(nèi)有所下降。一項(xiàng)觀察性研究表明，對(duì)于非靜脈曲張破裂的上消化道出血住院患者，有40%患者在出院時(shí)仍合并貧血，對(duì)于這一類消化道出血相關(guān)的IDA，常會(huì)被醫(yī)生或患者忽視[2]。目前臨床治療有口服、肌注及靜脈滴注鐵劑，口服制劑有右旋糖酐鐵、琥珀酸亞鐵等，給藥方便、經(jīng)濟(jì)，是臨床上主要使用的鐵劑，但有部分患者因胃腸道反應(yīng)不能耐受，治療依從性差，同時(shí)鐵離子對(duì)胃腸黏膜的刺激性可影響消化性潰瘍的愈合，甚至引起胃腸道出血。臨床上靜脈用鐵劑主要包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鈉鐵、蔗糖鐵等，蔗糖鐵是多核氫氧化鐵（Ⅲ）和蔗糖的復(fù)合物，平均分子量為43kDa，這種復(fù)合物比較穩(wěn)定，臨床使用安全有效，在歐洲國(guó)家廣泛使用[3]。蔗糖鐵在生理狀態(tài)下不會(huì)釋放鐵離子，和鐵蛋白的結(jié)構(gòu)相似，單次輸注蔗糖鐵后血清鐵蛋白水平就會(huì)明顯增高，但只是暫時(shí)性反應(yīng)，并不會(huì)引起鐵過(guò)載。靜脈蔗糖鐵治療后紅細(xì)胞有效生成可以通過(guò)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）進(jìn)行觀察[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血液科組患者治療后Hb上升幅度明顯，與消化組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且無(wú)1例因HB＜60 g/L而給予輸血治療。同時(shí)，蔗糖鐵注射液不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者口腔偶有金屬味，靜脈不適較多見(jiàn)，建議輸注蔗糖鐵前后給予靜脈沖洗。靜脈輸注蔗糖鐵后患者乏力癥狀明顯改善早于Hb 升高，與 Brutsaert等[5]研究結(jié)果相符，Brutsaert等研究表明組織鐵耗盡與進(jìn)行性乏力相關(guān)，對(duì)于無(wú)貧血的鐵缺乏患者靜脈補(bǔ)充鐵劑可明顯改善癥狀及活動(dòng)耐力，尤其是心功能不全患者。鐵是體內(nèi)細(xì)胞及機(jī)體所需的重要成分，因此即使在鐵缺乏時(shí)期仍需給予鐵劑治療[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，消化道惡性腫瘤患者靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵后Hb上升速度不明顯。有大樣本臨床研究表明，合并IDA的腫瘤患者靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵5周后，Hb水平可較基線上升1.9 g/dL[7]。此外，消化道出血相關(guān)IDA患者，有時(shí)雖Hb水平較低，但SF水平較其他IDA患者稍高，因SF是急性期反應(yīng)蛋白，炎癥及腫瘤可導(dǎo)致其升高，因此在診斷IDA時(shí)應(yīng)考慮炎癥等因素[8]。有研究認(rèn)為，低色素性紅細(xì)胞及TSAT受炎癥影響較小，可將其納入缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)中綜合分析。本研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤引起的缺鐵性貧血，在等待病理結(jié)果的過(guò)程中給予靜脈補(bǔ)充鐵劑，使其手術(shù)前HB能達(dá)到較理想水平，從而減少手術(shù)用血量。部分慢性重度IDA，由于患者已經(jīng)適應(yīng)，可平臥及輕度活動(dòng)，對(duì)此類患者未予紅細(xì)胞輸注，僅給予蔗糖鐵輸注，Hb在2周內(nèi)明顯升高。最近一項(xiàng)國(guó)外報(bào)道，慢性消化道出血的IDA患者早期靜脈使用鐵劑，2周內(nèi)可使Hb平均上升3.9 g/dL，使紅細(xì)胞輸注率控制在17%以下較低的水平[9]。目前國(guó)內(nèi)血源比較緊張，對(duì)貧血患者應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)癥，能不輸盡量不輸，能少輸?shù)谋M量少輸，對(duì)于無(wú)心血管合并癥的患者應(yīng)嚴(yán)格把握輸血的紅細(xì)胞閾值。其次，輸血本身也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)，還可能傳播感染性疾病，此外還會(huì)產(chǎn)生抗體，甚至出現(xiàn)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病等。對(duì)于中-重度消化道出血的IDA患者，使用靜脈鐵劑可明顯減少紅細(xì)胞輸注。很多臨床醫(yī)生認(rèn)為，輸注紅細(xì)胞后，無(wú)需再補(bǔ)充鐵劑，其實(shí)300 mL紅細(xì)胞僅含150 mg鐵，紅細(xì)胞輸注只能短暫升高Hb水平，并未改善體內(nèi)鐵缺乏狀態(tài)，欲使Hb水平恢復(fù)正常，需依靠后續(xù)補(bǔ)充鐵劑實(shí)現(xiàn)[10]。我們認(rèn)為，對(duì)生命體征平穩(wěn)、已經(jīng)耐受的慢性重度鐵性貧血患者，不應(yīng)給予輸血治療；消化道出血已經(jīng)停止的重度貧血也可以不予輸血治療，而應(yīng)該補(bǔ)充靜脈鐵劑。我們發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)充鐵劑1周Hb上升不明顯，甚至部分患者可出現(xiàn)輕度下降，此時(shí)需做好患者的安撫工作，繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑，一般患者在治療2周內(nèi)能迅速提高血紅蛋白。

綜上所述，對(duì)于慢性消化道出血伴缺鐵性貧血患者建議早期靜脈補(bǔ)鐵，盡快提高血紅蛋白，嚴(yán)格把握輸血閾值，減少輸血用量。今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更深入研究靜脈用蔗糖鐵的安全性及有效性。