經(jīng)皮鎖定加壓鈦板固定和交鎖髓內釘固定治療脛骨遠端骨折效果分析

方云生

（佳木斯市中心醫(yī)院急診外科，黑龍江154002）

脛骨遠端骨折如治療不當容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合、感染甚至骨壞死等情況，所以選擇適當?shù)闹委煏r機與方式非常重要。目前脛骨遠端骨折仍以手術治療為主，如支架外固定、傳統(tǒng)切開復位內固定、交鎖髓內釘內固定以及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定等，每種治療方式都有優(yōu)缺點。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，以交鎖髓內釘內固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定為主的治療方式逐漸獲得大多數(shù)醫(yī)生和患者的青睞，但對于具體治療方式的選擇尚未達成一致意見。本研究選取我院2016年1月—2018年1月收治的62例脛骨遠端骨折患者，旨在分析經(jīng)皮微創(chuàng)鈦板內固定與交鎖髓內釘內固定兩種治療方式的優(yōu)缺點及臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 脛骨遠端骨折患者62例，分為觀察組（經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鈦板內固定）30例和對照組（交鎖髓內釘內固定）32例。觀察組中男性25例，女性5例，年齡 15～74歲，平均 45.6±10.1歲；AO 分型：A 型18例，B型10例，C型2例。對照組中男性24例，女性8例，年齡13～72歲，平均44.7±9.8歲；AO 分型：A型17例，B型13例，C型2例。兩組性別、年齡、骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）新鮮骨折，經(jīng)影像學診斷為脛骨遠端骨折；（2）病歷資料完整。排除標準：（1）既往有脛骨遠端骨折史；（2）合并重要血管、神經(jīng)及肌腱損傷者；（3）病理性骨折或患有代謝性疾病者；（4）一般情況差或患有嚴重心血管疾病者；（5）患有精神疾病或不配合者。

1.2 手術方法 觀察組：采用經(jīng)皮鎖定加壓鈦板固定，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉。取骨折端前側縱行切口，分離深筋膜，建立皮下隧道，透視下復位，放置鈦板。對照組：采用交鎖髓內釘固定，取骨折端前側縱行切口，分離深筋膜，透視下復位，從髕前正中入路擴髓，置入鎖定釘。

1.3 觀察指標 術后隨訪12個月。（1）手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后腫脹時間、住院時間。（2）術后恢復指標：包括完全負重時間、骨折愈合時間。（3）術后并發(fā)癥：包括切口感染、畸形愈合、延遲愈合或不愈合。（4）Johner-Wruhs療效評分[1]：①優(yōu)：關節(jié)活動正常，骨折愈合良好，患側無縮短，皮膚及軟組織均愈合良好，患者可正常行走；②良：關節(jié)活動度超過正常的75%，骨折愈合較好、無錯位、無嚴重畸形，患側肢體縮短范圍在1.5 cm以內，皮膚及軟組織愈合較好；③中：關節(jié)活動度超過正常的50%，跛行步態(tài)；④差：患側肢縮短距離超過1.5 cm，關節(jié)活動度小于正常的50%。Baird-Jackson踝關節(jié)評分：以疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力，工作能力、踝關節(jié)活動范圍及放射學結果為評分指標，滿分 100分，0～80分為差，81～90 分為可，91～95分為良，96～100分為優(yōu)。在術后6個月、12個月對兩組患者進行Johner-Wruhs療效評分及Baird-Jackson踝關節(jié)評分。有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 術后腫脹時間觀察組為6.83±0.99天，對照組為6.16±0.99天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組間手術時間、術中出血量及住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術后恢復指標比較 完全負重時間觀察組為11.20±0.81周，對照組為10.63±1.48周，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；骨折愈合時間觀察組為16.07±0.83周，短于對照組的16.82±1.00周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 術后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生畸形愈合1例（3.3%），對照組發(fā)生畸形愈合7例（21.9%），觀察組畸形愈合發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間切口感染率、延遲愈合率、不愈合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥比較 n（%）

2.4 兩組Johner-Wruhs評分比較 在術后6個月、12個月采用Johner-Wruhs評分進行療效評價，兩組間有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 Baird-Jackson踝關節(jié)評分比較 在術后6個月、術后12個月采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分進行療效評價，兩組間有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表3 兩組Johner-Wruhs評分比較 n（%）

表4 兩組Baird-Jackson踝關節(jié)評分 n（%）

3 討 論

脛骨遠端處在脛骨中下段解剖形態(tài)改變處，受到重創(chuàng)極易發(fā)生骨折。由于滋養(yǎng)動脈易損傷等因素，使得脛骨遠端骨折愈合較困難，因此對脛骨遠端骨折的手術應盡可能遵循解剖特征，避免擴大創(chuàng)面，減少對血供的損傷。

經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定術切口較小、固定性好，通過透視的方式不需直接暴露骨折端，可有效保護骨折區(qū)域的血供，并具有多平面固定，減少畸形愈合發(fā)生率的優(yōu)點。而交鎖髓內釘內固定屬于中軸型固定，首選用于治療長管骨骨折，近年在脛骨遠端骨折中的應用也越來越多，尤其多用于骨折線處于脛骨遠端干骺踝關節(jié)以上骨折以及骨折線向踝關節(jié)延伸而無移位者。上述兩種方式目前都是脛骨遠端骨折手術治療的常見方式，但是關于兩者的療效并無統(tǒng)一意見。一些研究顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內固定與交鎖髓內釘內固定比較，軟組織感染壞死率更高[3-4]?？紤]主要由于經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定術建造皮下隧道，容易導致骨膜外血供受損，從而破壞皮膚及軟組織血供，易發(fā)生感染。本研究并未顯示同樣的結果，也許是樣本量較小的原因，但發(fā)現(xiàn)觀察組的腫脹時間較對照組明顯延長，可能與皮下隧道建立造成血供障礙及滲出液增多有關。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定的愈合時間較交鎖髓內釘內固定短，可能由于前者不涉及擴髓操作，也不用剝離骨膜，固定板可以不直接接觸骨骼，所以對骨折端和髓內血供的影響小，從而有利于骨折愈合。本研究結果還顯示，經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定較交鎖髓內釘內固定的畸形愈合率低，可能的原因是前者通過牽引恢復長軸長度，復位骨塊，在減少骨折端血供損傷的情況下又增加了穩(wěn)定性，從而減少畸形愈合的發(fā)生。后者因為遠端脛骨髓腔比較寬，髓內主釘不能與髓腔內壁形成接觸摩擦力，使髓內釘對遠端骨塊的復位控制力差，容易形成成角畸形[5]。術后6個月、12個月隨訪，通過Johner-Wruhs評分及Baird-Jackson踝關節(jié)評分評估兩種手術方式的整體療效，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

綜上所述，經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定術和交鎖髓內釘內固定術治療脛骨遠端骨折各有優(yōu)缺點，對伴有明顯軟組織損傷的脛骨遠端骨折，建議選擇交鎖髓內釘術式，以降低軟組織感染及壞死的可能性，對伴有移位或者螺旋形等不穩(wěn)定型骨折，推薦選擇經(jīng)皮鎖定加壓鈦板內固定術，以減少畸形愈合的發(fā)生率。