亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果研究

張劍平 李亦明 楊祝文

重型顱腦損傷具有高病死率和高致殘率,是臨床治療的難點。目前主要以緊急搶救、抗休克、抗感染、降低顱內(nèi)壓等綜合治療為主。據(jù)研究［1］,亞低溫(33～35 ℃)可降低顱腦損傷后有害物質(zhì)的生成,從而保護大腦,降低顱內(nèi)壓,因此該技術被用于重型顱腦損傷的治療。本文對亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果進行研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月～2017年6月收治的83例重型顱腦損傷患者,均在傷后24 h 內(nèi)入院,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分均≤8分,所有患者均經(jīng)CT確診,隨機將其分為觀察組(42例)和對照組(41例)。觀察組中男26例,女16例；年齡19～68歲,平均年齡(36.41±10.53)歲；平均GCS評分(5.23±1.25)分；顱內(nèi)血腫19例,腦挫裂傷12例,彌漫性損傷11例。對照組中男26例,女15例；年齡21～69歲,平均年齡(36.91±10.70)歲；平均GCS評分(5.52±1.31)分；顱內(nèi)血腫18例,腦挫裂傷12例,彌漫性損傷11例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療,包括機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、減低顱內(nèi)壓等,必要時手術清除顱內(nèi)血腫,去骨瓣減壓。觀察組給予亞低溫治療,傷后 8～24 h內(nèi)給予降溫,在患者背下放置醫(yī)用冰毯,雙腋下放置冰袋,同時給予非那根50 mg(或安定10 mg)、氯丙嗪50 mg肌內(nèi)注射,1次/4 h,使肛門溫度5 h內(nèi)降至34℃,維持72 h。同時監(jiān)測患者生命體征,測定呼吸、血壓、血氣分析、血糖等。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療前后血糖、乳酸、顱內(nèi)壓水平及血腫面積。傷后6個月根據(jù)GCS評分對患者預后情況進行評定［2］,分為良好、中殘、重殘、植物生存及死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓比較 治療前兩組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后1、3 d,兩組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓水平均低于治療前,且觀察組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組預后情況比較 觀察組的預后良好率45.24%高于對照組的21.95%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組腦水腫面積差值比較 觀察組腦水腫面積入院后4 d與入院時差值、入院后7 d與入院后4 d差值、入院后14 d與入院后7 d差值均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 3。

表1 兩組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓比較(±s)

表1 兩組血糖、乳酸、顱內(nèi)壓比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05,與治療前比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

觀察組 42 治療前 11.03±2.32 5.61±1.62 26.77±4.51治療后1 d 8.11±1.19ab 3.95±1.22ab 19.56±3.42ab治療后3 d 5.98±1.34ab 1.26±0.62 ab 14.25±1.25ab對照組 41 治療前 10.92±2.51 5.54±1.53 26.12±4.31治療后1 d 9.34±1.25b 4.46±1.01b 23.74±3.97b治療后3 d 7.13±1.61b 3.12±0.69b 19.68±2.71b

表2 兩組預后情況比較［n(%)］

表3 兩組腦水腫面積差值比較(±s,mm2)

表3 兩組腦水腫面積差值比較(±s,mm2)

注：與對照組比較,aP＜0.05

觀察組 42 23.24±3.21a 5.71±2.03a -9.12±2.41a對照組 41 39.71±4.72 19.32±3.45 -16.72±4.52

3 討論

重型顱腦損傷的發(fā)生機制較為復雜,病理基礎包括原發(fā)性神經(jīng)損傷、繼發(fā)性的缺血/再灌注損傷、能量代謝障礙等導致的神經(jīng)細胞損害及血腦屏障的損壞、神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂、過氧化反應導致的腦水腫、顱內(nèi)壓升高等,而繼發(fā)性的腦損害在一定程度上是可以控制的。這也是重型顱腦損傷治療的重點。

近年來,亞低溫治療重型顱腦損傷的病例亦屢見報道,但是關于溫度及時限的選擇問題報道不一。有學者認為在30～34 ℃亞低溫持續(xù)1～7 d 對顱腦損傷患者療效肯定,且較為安全,是較為理想的溫度區(qū)間及時限［3］。如果溫度＜30 ℃或治療時限較長時,則可能出現(xiàn)心律失常、心率減慢、低血壓、凝血功能障礙等。也有學者認為在32～33℃亞低溫持續(xù)2 d效果較好,本組患者選擇溫度為34℃,持續(xù)3 d,也取得了較好的效果,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

高血糖與高乳酸血癥均是重型顱腦損傷后急性期的反應,也是影響患者預后的重要因素［4］。本組資料中,觀察組治療后1、3 d的血糖、乳酸水平均明顯低于對照組(P＜0.05),與資料報道相似［4］。可能與亞低溫治療抑制了患者急性期的反應,導致傷后兒茶酚胺等內(nèi)源性有害因子及傷后白三烯難以生成和釋放相關［5］。觀察組治療后顱內(nèi)壓明顯低于對照組(P＜0.05),提示亞低溫治療可明顯降低患者傷后顱內(nèi)壓增加。另外,本組資料中,患者在復溫后也未出現(xiàn)顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。提示亞低溫治療顱內(nèi)損傷降低顱內(nèi)壓較為安全。本組資料中,觀察組腦水腫面積入院后4 d與入院時差值、入院后7 d與入院后4 d差值、入院后14 d與入院后7 d差值均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明亞低溫治療可有效減輕腦細胞水腫,從而降低顱內(nèi)壓。觀察組的預后良好率45.24%高于對照組的21.95%(P＜0.05)。說明亞低溫治療可增加重型顱腦損傷患者的治療效果,改善患者預后。亞低溫治療的并發(fā)癥包括竇性心動過緩、低血壓、低氧血癥、肺炎等,但本組資料中未出現(xiàn)上述情況。可能與本組患者在早期治療過程中采取了機械通氣及加強了呼吸道管理有關。

總之,亞低溫應用于重型顱腦損傷的治療,可明顯降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫和顱腦損傷的繼發(fā)性損害,降低死亡率,患者預后良好,安全有效,是治療重型顱腦損傷的有效手段。