Spin微型螺釘治療跖骨頭骨折

王洪順 翟曉軍 張治金

作者單位：杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院脊柱外科（王洪順、翟曉軍）、手足外科（張治金）（杭州 311201）

跖骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，占全身骨折的3.87%，占足部骨折的29.88%[1]，其中包括跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。而跖骨頭骨折如不能解剖復(fù)位，出現(xiàn)骨折畸形愈合，可致足負(fù)重發(fā)生改變，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、足底負(fù)重疼痛等[2-3]。筆者自2014年6月—2016年2月采用Spin螺釘內(nèi)固定治療跖骨頭骨折，療效滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組跖骨頭骨折患者10例，男6例，女4例；年齡 18～60歲，平均（38.9±15.2）歲。所有患者均為閉合性骨折，骨折部位包括：第2跖骨頭4例，第3跖骨頭2例，第4跖骨頭3例，其中1例為第2～5跖骨頭骨折，車輪碾壓傷3例，擠壓傷2例，重物砸傷5例；受傷距手術(shù)時(shí)間平均2.5天（48h～8d）。所有患者都經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并簽署知情同意書(shū)。

2 方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，氣囊止血帶止血，于跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)作縱行小切口，依次切開(kāi)前足背皮膚、皮下組織，牽開(kāi)伸肌腱，或自中央縱行切開(kāi)伸肌腱，顯露骨折端，必要時(shí)切開(kāi)跖趾關(guān)節(jié)囊，銳性剝離骨膜，直視下解剖復(fù)位骨折端。對(duì)于較大骨折塊，以導(dǎo)針垂直于骨折線臨時(shí)固定，確定骨折端復(fù)位滿意后，選擇合適長(zhǎng)度的螺釘，以螺絲刀擰入，使骨折端緊密對(duì)合，螺釘尾端接近骨皮質(zhì)后即折斷尾針。注意確認(rèn)骨折塊固定牢靠、復(fù)位滿意且未進(jìn)入關(guān)節(jié)面后，拔除導(dǎo)針，術(shù)中透視顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線情況，復(fù)位不滿意或固定不牢固者，可附加克氏針固定?；顒?dòng)關(guān)節(jié)再次確認(rèn)內(nèi)固定穩(wěn)定。對(duì)于骨折塊較小者，直視下復(fù)位后，直接將Spin自折斷螺釘（美國(guó)瑞特公司）（見(jiàn)圖1，封二）擰入骨折端。止血，沖洗，縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚，關(guān)閉創(chuàng)口，敷料包扎固定。

術(shù)后所有患者均采用支具功能位短期固定1個(gè)月，抬高患肢，減輕組織水腫，早期主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后48h開(kāi)始進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可預(yù)防和減少肌腱與關(guān)節(jié)囊的粘連。每天酒精消毒針道。術(shù)后4～6周拔除克氏針，8周后開(kāi)始負(fù)重行走，定期復(fù)查足部X線，并隨訪行走后足部疼痛情況。參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，該評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛（40分）、功能（50分）、力線（10分）3項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：AOFAS評(píng)分90～100分；良：AOFAS評(píng)分75～89分；可：AOFAS評(píng)分 50～74分；差：AOFAS評(píng)分＜50分。

3.2 治療結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間：6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。所有骨折均骨性愈合，未發(fā)生針道感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、足底疼痛等并發(fā)癥，外觀良好。最后隨訪時(shí)，X線片顯示關(guān)節(jié)面平整度良好，未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，10例中優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100%。典型病例見(jiàn)圖2-4（封二）。

圖1 Spin自折斷螺釘

圖2 術(shù)前X線示左第2～5跖骨頭骨折及左跟骨頭部骨折

圖3 第2～3跖骨頭骨折行Spin螺釘固定，骨折對(duì)位對(duì)線良好

圖4 術(shù)后9個(gè)月拆除內(nèi)固定，骨折愈合

4 討論

跖骨頭骨折多因直接暴力所致，常伴有關(guān)節(jié)面受損。跖骨骨折在失狀面移位＞3～4mm或失狀面成角＞100時(shí)應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[4]。良好的跖趾關(guān)節(jié)功能可以方便足進(jìn)行各種活動(dòng)，如行走及下蹲等。如果跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療不當(dāng)，出現(xiàn)骨折畸形愈合，可造成術(shù)后各種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及行走疼痛等等。因此應(yīng)積極治療跖骨頭骨折，糾正骨折移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，達(dá)到解剖復(fù)位的要求，從而減少并發(fā)癥，保證所有跖骨頭的正常負(fù)荷分配。目前關(guān)于跖骨頭骨折的手術(shù)治療，臨床報(bào)道較少，常用的手術(shù)治療方法主要有克氏針、微型鋼板或外固定架固定。其中克氏針能縱向固定卻無(wú)加壓作用，其固定強(qiáng)度較差，骨折端不穩(wěn)定[5]，且必須輔以較長(zhǎng)時(shí)間的外固定；而外固定必將擴(kuò)大固定范圍，既不利于早期功能鍛煉，亦影響了其他正常關(guān)節(jié)的活動(dòng)?？耸厢樁嘈枰潭胖宏P(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致足趾僵直；足趾跖側(cè)出現(xiàn)針尖外露時(shí)，可影響早期足部負(fù)重,而背側(cè)針端外露時(shí)，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)針道感染而影響骨折愈合；筆者在臨床上還發(fā)現(xiàn)有一定數(shù)量的患者在拔除克氏針時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)的情況，這是否存在早期克氏針固定失敗，尚需相關(guān)研究證實(shí)。微型鋼板固定雖可以獲得牢固內(nèi)固定，但遠(yuǎn)端置釘空間有限，且需要跨越跖趾關(guān)節(jié)[6]，這在一定程度上影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；鋼板固定需要廣泛的軟組織剝離及暴露骨折端，尤其不適合局部軟組織損傷嚴(yán)重者，否則感染和跖骨頭缺血性壞死的幾率將增加；鋼板固定可影響關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)[7]，進(jìn)而影響術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能[8]。對(duì)于微型外固定架固定，術(shù)后仍可產(chǎn)生微動(dòng)，固定缺乏牢固，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)可出現(xiàn)一定程度的骨折端移位，移位較大時(shí)，可致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等。

Spin微型螺釘，即自折斷式微型螺釘，是一種骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，其直徑為2.0mm，接近克氏針直徑，長(zhǎng)度為11～14mm。螺釘由加壓螺釘及尾針組成，尾針主要起協(xié)助進(jìn)釘、擰旋的作用，可以將釘帽埋入松質(zhì)骨內(nèi)，起到牢固加壓的作用。該螺釘可用于小骨折片、手足部的單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)骨折固定，本系統(tǒng)具有自鉆自攻的特點(diǎn),近端非螺紋部分提供理想的縱向加壓作用。由于Spin螺釘結(jié)合了克氏針縱向固定及骨拉力螺釘?shù)墓潭訅旱膬?yōu)點(diǎn)，克服了克氏針只能縱向固定而無(wú)加壓作用的缺點(diǎn)和骨拉力螺釘固定前需鉆孔的缺點(diǎn)，因此在治療小骨折片方面，Spin微型螺釘具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本組10例患者均骨性愈合，優(yōu)良率100%。

應(yīng)用Spin微型螺釘治療本組跖骨頭骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)軟組織的剝離損傷較小，減少了骨斷端血供的破壞及周圍組織的干擾，有效減少傷口感染及跖骨頭壞死幾率；（2）螺釘縱向加壓作用，克服了克氏針只能縱向固定而無(wú)加壓作用的缺點(diǎn)，使骨折塊、骨折端接觸緊密，加速了骨折愈合，有效地克服早期功能鍛煉時(shí)骨折端承受的應(yīng)力，尤其是能夠提供早期鍛煉的機(jī)會(huì)，而早期鍛煉有利于骨折愈合；（3）螺釘自折斷部分有利于掌握進(jìn)釘方向和便于調(diào)正以及退釘?shù)炔僮?；?）操作簡(jiǎn)單，不需要鉆孔及攻絲，既降低了骨折片碎裂的幾率又縮短了手術(shù)時(shí)間。該方法的缺點(diǎn)：（1）需再次手術(shù)取出螺釘，且因自折斷式螺釘尾部過(guò)短，取螺釘時(shí)存在一定的困難；（2）固定骨片時(shí)應(yīng)一次成功，否則會(huì)使螺釘微小螺紋失去固定作用；（3）固定骨折時(shí)僅適用于較大骨折片的固定，不適用于跖骨頭粉碎性骨折。

綜上所述，應(yīng)用Spin微型螺釘治療跖骨頭骨折，復(fù)位固定可靠，操作簡(jiǎn)單，對(duì)局部組織損傷小，有利于軟組織的修復(fù)及骨折的早期愈合，且不影響足踝功能練習(xí)，有良好的應(yīng)用前景。但因本組10例患者缺乏對(duì)照組對(duì)照，病例數(shù)較少，尚需要進(jìn)行進(jìn)一步研究驗(yàn)證該方法的有效性。