阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者舌象與睡眠節(jié)律相關(guān)性研究

李紅琴 金滿意 曹利民 王建龍 王克先 柴曉萍 王競男

作者單位：1杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科（杭州 311201）；2杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州 311201）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種發(fā)病率較高的睡眠障礙性疾病。主要表現(xiàn)為睡眠中反復(fù)發(fā)生的氣道阻塞，導(dǎo)致有效呼吸障礙，患者在睡眠中出現(xiàn)間斷的打鼾、低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁覺醒、睡眠片段等。既往認為OSAHS是一種局部解剖結(jié)構(gòu)異常的疾病，不被人們重視。近來越來越多研究證實OSAHS是一種具有潛在危險性的慢性睡眠呼吸疾病，可導(dǎo)致嚴重的心腦血管事件的發(fā)生，是腦梗死、冠心病、高血壓等多種慢性疾病的獨立危險因素，嚴重影響著患者的身心健康[1-3]。目前對本病西醫(yī)沒有特效的治療藥物，中重度患者主要采用呼吸機治療，但價格昂貴，攜帶不方便，醫(yī)從性差。本研究通過分析OSAHS患者的舌象特點，探討其中醫(yī)證候規(guī)律，以期為OSAHS的中醫(yī)藥研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年3月-2016年12月因打鼾行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）的患者80例，男性63例，年齡在23-79之間，平均年齡44.88±13.07歲，占86.25%，女性17例，年齡在23-77之間，平均年齡（54.55±16.29）歲，占 13.75%。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）分為對照組（AHI＜5）12例，其中男性9例女性3例，平均年齡（46.75±11.33）；輕度組（5≤AHI＜15）20 例，其中男性 16 例女性 4例，平均年齡（46.35±18.11）；中度組（15≤AHI＜30）31例其中男性25例女性6例，平均年齡（46.06±12.01）；重度組（AH≥30）17例其中男性13例女性4例，平均年齡46.65±13.97；其中確診為OSAHS的患者（AHI≥5）68例，男性 61例，占 89.71%，女性 7例，占10.29%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 診斷標準 OSAHS診斷參照《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》標準[4]。臨床有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律，白天過度嗜睡，經(jīng)夜間睡眠呼吸監(jiān)測（PSC）提示每夜大于7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或呼吸暫停指數(shù)（AHI）≥5/h。病情嚴重程度分級：輕度：AHI 5～15，血氧飽和度 85%～90%；中度：AHI 15～30，血氧飽和度 80%～85%；重度：AHI＞30，血氧飽和度＜80%。其中以AH1作為主要判定標準，夜間最低血氧飽和度（SaO2）作為參考。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標準者；臨床表現(xiàn)具有明顯的夜間睡覺打鼾癥狀，能清楚的表達主觀感受，配合信息采集；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重的鼻中隔扭曲及其他咽喉部結(jié)構(gòu)異常；（2）嚴重的心腦肺部疾病，不宜進行多導(dǎo)睡眠檢查以及其他不適合行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的疾?。唬?）妊娠及哺乳期婦女、精神病患者及長期或正在服用鎮(zhèn)靜催眠藥患者或有藥物濫用史患者。

2 研究方法

2.1 一般資料采集 記錄采集入選患者的姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍、打鼾情況及高血壓、糖尿病、高脂血癥的患病情況。計算體質(zhì)量指數(shù)[5]（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。BMI＜24kg/m2為正常，BMI 24～27.9kg/m2為超重，BMI＞28kg/m2為肥胖。

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 采用美國偉康公司Alice5多導(dǎo)睡眠儀對所有入選患者進行整夜（大于7h）連續(xù)PSG監(jiān)測，記錄睡眠中的腦電圖、眼動電圖、心電圖、胸腹的呼吸運動、肌電圖、口鼻氣流、動脈血氧飽和度等生理指標。根據(jù)血氧飽和度和AHI分組。

2.3 舌象采集與分析 囑患者禁食染舌食品，早飯后漱口，用天津市天中依脈科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)的YM-III型舌象采集儀對患者進行舌象采集，輸入舌象圖像分析系統(tǒng)進行分析，由課題組具有副主任醫(yī)師以上職稱人員共同判斷舌象，記錄舌色、舌形、舌質(zhì)、舌苔。觀察舌下絡(luò)脈主干的形態(tài)、色澤、充盈情況及舌下絡(luò)脈的曲張與否。

舌象判斷標準[6]：本項研究參考朱文鋒教授主編的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]中舌象特征描述以及上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的舌象圖像分析系統(tǒng)中舌象專家?guī)焐嘞蟊憩F(xiàn)，結(jié)合舌象的臨床意義和實際觀察到的舌象出現(xiàn)的頻度而確定。正常舌下脈絡(luò)：直徑＜2.7mm，長度不超過舌下肉阜至舌尖距離的3/5；舌下脈絡(luò)曲張：直徑和/或長度超過正常。

舌下絡(luò)脈分級標準[7]：0級正常，其舌下脈主干無充盈或稍充盈，但不彎曲，色澤淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點；1級舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲，色澤淡紫-青紫；2級舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫；3級舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲、周圍分支外，分支上并見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，采用方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗分析。

3 結(jié)果

3.1 OSAHS患者舌象分布特點 對研究的各組舌質(zhì)進行統(tǒng)計分析顯示，對照組舌質(zhì)以淡紅舌為主，占58.33%；OSAHS患者以淡白舌、紅舌為主，分別占39.71%、30.88%，輕中度組表現(xiàn)明顯。OSAHS患者舌質(zhì)分布由多到少依次是淡白舌、紅舌、淡紅舌、斑點舌。斑點舌主要見于重度OSAHS患者。見表1。

對研究的各組患者的舌苔分布特點進行對比分析顯示，對照組以薄白苔為主占75%；OSAHS患者以膩苔為主導(dǎo)，占54.41%，舌苔分布由多到少依次為白厚膩苔、薄白苔、黃膩苔、薄黃苔。主要表現(xiàn)在輕中度組，為白厚膩苔和黃膩苔，輕度組占35%和25%，中度組占32.26%和29.03%。見表2。

表1 各組OSAHS患者舌質(zhì)分析對比系[例（%）]

表2 各組OSAHS患者的舌苔對比分析[例（%）]

3.2 不同病情程度的OSAHS患者舌下絡(luò)脈分布特點分析 OSAHS患者舌下絡(luò)脈分級分布主要以1級為主（占45.59%），3級少見（占4.41%）。輕度組以0～1級為主，占80%；中度組以1～2級為主，約占83.87%；3級舌下絡(luò)脈主要見于重度OSAHS患者中。各組舌下絡(luò)脈的分布經(jīng)秩和檢驗顯示P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 各組OSAHS患者舌下絡(luò)脈與病情程度比較[例（%）]

3.3 OSAHS患者舌像與BMI分布情況 OSAHS患者體質(zhì)量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分（約89.71%），肥胖患者以白厚膩苔和黃膩苔多見。各組體質(zhì)量指數(shù)分布比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

3.4 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節(jié)律比較對各組的4期睡眠分別進行方差分析顯示，重度組在Ⅱ期睡眠時間較正常組明顯延長，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組在快動眼睡眠（REM）期睡眠時間明顯縮短，與輕度組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對各組睡眠節(jié)律的分析研究顯示，不同病情程度的患者睡眠節(jié)律分布差異不大，部分存在差異，主要表現(xiàn)在重度組的Ⅱ期睡眠時間的延長和REM期睡眠時間的縮短。見表5。

表4 OSAHS患者舌像與BMI指數(shù)的相關(guān)性分析[例（%）]

表5 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節(jié)律比較（min，±s）

表5 各組OSAHS患者病情程度與睡眠節(jié)律比較（min，±s）

注：與重度組比較，△P＜0.05；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；SWS：慢波睡眠；REM：快動眼睡眠

組別對照組輕度組中度組重度組F值例數(shù)12 20 31 17 1期87.25±26.72 69.13±29.15 73.18±27.12 76.26±35.42 1.004Ⅱ期207.13±48.89△238.83±70.01 236.56±53.81 252.03±55.47 1.442 SWS期49.50±34.14 68.93±30.31 55.21±35.48 60.47±48.23 0.851 REM期47.00±18.19 54.95±29.10△41.90±24.55 29.59±23.33 3.341

4 討 論

OSAHS是多種原因?qū)е碌囊环N以睡眠中出現(xiàn)呼吸中斷為表現(xiàn)，以間歇性的低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為特征，并可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥的疾病。目前對于OSAHS患者的診斷及嚴重程度的判斷主要依靠多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，很多患者因為檢查時身體連接的導(dǎo)線較多以及環(huán)境改變影響睡眠質(zhì)量，監(jiān)測結(jié)果不能反映患者平時的睡眠狀況。睡眠監(jiān)測的報告閱讀主觀性較大，耗時較長，不同的報告者存在一定差異。為此我們通過對就診的打鼾患者，綜合形體、臨床癥狀、舌象及舌下絡(luò)脈等進行粗篩，以其對疑似嚴重的患者予以優(yōu)先檢查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，提早干預(yù)，減少死亡率。

該病在中醫(yī)屬“鼾癥”范疇，早在《諸病源候論·酣眠候》中就有記載。我國多家醫(yī)院的流行學(xué)調(diào)查顯示OSAHS我國的患病率為3.5%～4.8%，且隨著年齡的增長發(fā)病率增加[8]。OSAHS病位在咽喉部，病理因素以痰濕為主，肺脾腎三臟功能失常，三焦通調(diào)水道功能失司，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，阻滯氣道，氣機不暢發(fā)為該病，病程遷延，久病入絡(luò)，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，痰濕瘀血互結(jié)，使病情進一步加重，故重度OSAHS患者可出現(xiàn)瘀血證。王蕾等[9]對OSAHS患者的中醫(yī)證候特點研究亦顯示重癥患者痰、濕、瘀三者兼證明顯增多。我們對OSAHS患者的舌象及舌下絡(luò)脈的觀察研究發(fā)現(xiàn)斑點舌主要集中在重度組。3級舌下絡(luò)脈亦主要見于重度OSAHS患者中。故我們推測斑點舌和舌下絡(luò)脈的迂曲程度可能為判斷OSAHS嚴重程度的一個參考指標。

本研究顯示，OSAHS患者體質(zhì)量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分。中醫(yī)古籍《格致余論》有“肥人多痰”“肥人濕多”的論述，提示痰濕為該病的主要病因，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致運化失司，水濕內(nèi)停，聚集生痰，瘀而化熱，濕熱邪毒壅結(jié)，痰、濕、氣、瘀交阻而作鼾。平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，脾胃受損，運化失司，水濕停滯，聚濕生痰，痰濁內(nèi)聚，形成痰濕阻滯之證，表現(xiàn)為形體肥胖，乏力倦怠，打鼾，胸悶頭暈，舌淡苔白膩。痰濕瘀滯，久而化熱，痰熱交阻，肺氣不利，亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生，表現(xiàn)為口渴，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。鄧屹琪等[10]對289例OSAHS患者癥狀和舌脈等分布特點進行系統(tǒng)聚類分析，歸納總結(jié)出睡眠呼吸暫停綜合征患者有5種常見證型，即痰濕證、痰熱壅肺證、脾氣虛證、肺腎氣虛證、瘀血證。我們的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者體質(zhì)量多偏重，超重和肥胖患者占絕大部分（89.71%），肥胖患者以白厚膩苔和黃膩苔多見。

對OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)的分析我們還發(fā)現(xiàn)，重癥OSAHS患者存在Ⅱ期睡眠時間的延長和REM期睡眠時間的明顯縮短（P＜0.05）。本研究樣本量相對不足，研究對象局限，睡眠結(jié)構(gòu)的改變能否成為OSAHS病情嚴重程度的判斷標準，能否判定該病治療效果，尚有待進一步的研究證實。