玻璃體切割術(shù)治療高度近視性黃斑劈裂和黃斑裂孔的療效分析

諸錢偉

作者單位：浙江省余姚市第二人民醫(yī)院眼科（余姚 315400）

高度近視性黃斑劈裂和黃斑裂孔是臨床較為多見的一類眼科疾病，也是目前致盲最主要的原因[1]。雖然大部分患者的視網(wǎng)膜劈裂變化較慢，但在其合并后可能會(huì)引起黃斑裂孔，甚至?xí)l(fā)視網(wǎng)膜脫落，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力[2]。目前，手術(shù)是治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的主要手段，其中玻璃體切割術(shù)是較為有效的手術(shù)方式，能夠顯著改善患者癥狀，提高視力[3]。為此，本研究分析了玻璃體切割術(shù)治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取2015年9月—2016年5月我院收治的行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療的40例（45眼）高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔且不伴視網(wǎng)膜脫離患者作為對(duì)象。其中男24例，女16例；年齡40～65歲，平均（56.8±9.9）歲；病程 6～53 天，平均（18.3±5.5）天；屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.8）D。依據(jù)患者的病癥類型分為黃斑劈裂組22例（24眼），男13例，女9例，年齡 40～64歲，平均（56.7±9.8）歲，病程 6～53 天，平均（18.3±5.4）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.7）D；黃斑裂孔組18例（21眼），男 11例，女7例，年齡 41～65 歲，平均(56.8±9.9)歲，病程 6～53 天，平均（18.2±5.5）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均(-12.5±3.9）D。所有患者均符合高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，兩組患者的性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）符合高度近視性黃斑劈裂或黃斑裂孔診斷標(biāo)準(zhǔn)（后極部葡萄腫內(nèi)視網(wǎng)膜層間分離，常伴有中心凹視網(wǎng)膜脫離、板層黃斑裂孔視網(wǎng)膜前膜或玻璃體牽引）；（2）經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)為眶區(qū)組織缺損；（3）無精神病病史；（4）患者或其家屬簽署知情同意書；（5）年齡18～65歲、單側(cè)軟組織缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）就診前 1 個(gè)月有抗凝、免疫、糖皮質(zhì)激素、抗感染等治療史；（3）拒絕或中途退出本次研究；（4）有凝血功能異常、周圍血管病變或心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；（5）其他原因引起的視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障或合并其他嚴(yán)重影響視力病變的患者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 所有患者均在球后阻滯麻醉后，接受鞏膜三切口閉合式玻璃體切割術(shù)治療。術(shù)中將玻璃體后皮質(zhì)以及液化的玻璃體清除干凈，并在其中注入2mL左右重水。通過半導(dǎo)體化固體激光對(duì)黃斑裂孔的邊緣進(jìn)行光凝，操作過程中需注意避免損傷視乳頭黃斑束，在光凝完畢后進(jìn)行氣體交換，通過12%的C3F8氣體對(duì)眼內(nèi)氣體進(jìn)行置換。手術(shù)結(jié)束時(shí)，需將患眼眼壓調(diào)整至20mmHg。術(shù)后常規(guī)予患者抗生素、皮質(zhì)類固醇治療，俯臥位2～3周。對(duì)于并發(fā)有白內(nèi)障的患者，在必要時(shí)進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)。對(duì)于術(shù)后眼壓偏高的患者，可予0.5%噻嗎心安滴眼液（規(guī)格：5mL∶100μg，中國大冢制藥有限公司，批號(hào)8A79E）進(jìn)行治療，1次1滴，1天2次。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，并觀察患者視力、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和視力及多焦視網(wǎng)膜電圖（mfEGR）指標(biāo)變化情況。（1）視力檢查：采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表試鏡分別測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的視力情況；（2）OCT檢查：采用OCT檢查患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的黃斑形態(tài)，儀器使用Stratus OCT Model 3000成像儀，經(jīng)黃斑中心凹向6個(gè)方向掃描，掃描線長度6mm，深度2mm，間隔30°，觀察黃斑裂孔的閉合以及視網(wǎng)膜形態(tài)情況；（3）mfEGR檢查：分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行mfEGR檢查，通過RETIscan3.20.33.5電生理診斷圖像分析系統(tǒng)（德國Roland公司提供）觀察患者黃斑中心凹向外放射并呈同心圓排列的5個(gè)環(huán)區(qū)，記錄第1個(gè)環(huán)區(qū)（距黃斑中心凹0°）P1波（第一個(gè)正波）的振幅密度與潛伏期。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組視力變化情況 視力情況：術(shù)后較術(shù)前視力提高至少2行，或術(shù)前視力不足0.1而術(shù)后高于0.1為視力進(jìn)步；術(shù)后較術(shù)前視力出現(xiàn)下降為視力減退；手術(shù)前后視力雖提高但未達(dá)到視力進(jìn)步為視力不變。黃斑劈裂組視力進(jìn)步率顯著高于黃斑裂孔組，且視力減退率更低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組玻璃體切割術(shù)后視力變化情況[例（%）]

3.2 兩組黃斑形態(tài)變化情況 黃斑形態(tài)：所有黃斑裂孔愈合且劈裂腔完全消失，視網(wǎng)膜位置恢復(fù)正常為完全愈合；部分黃斑裂孔愈合，仍存在一些組織缺損劈裂腔部分消失，大部分視網(wǎng)膜恢復(fù)正常為改善；所有黃斑裂孔均未愈合，劈裂腔未見消失，視網(wǎng)膜未復(fù)位為未改善。黃斑劈裂組完全愈合率顯著高于黃斑裂孔組，且未改善率更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組玻璃體切割術(shù)后黃斑形態(tài)變化情況[例（%）]

3.3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況 兩組術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)P1振幅密度均顯著低于同組術(shù)前（P＜0.05）；黃斑劈裂組P1潛伏期逐漸下降，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而黃斑裂孔組雖有所下降，但各時(shí)期與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

4 討論

高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔發(fā)展過程中，由于受到后鞏膜葡萄腫、黃斑切線牽引力等因素的影響，患眼的視網(wǎng)膜相對(duì)延伸會(huì)出現(xiàn)不足，從而使視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮分離，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致視網(wǎng)膜脫落[6]。玻璃體切割術(shù)作為治療該病的有效手段，可以保障患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

表3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況（±s）

表3 兩組P1波振幅密度與潛伏期變化情況（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

時(shí)間黃斑劈裂組黃斑裂孔組P1振幅密度（nV/deg2）P1潛伏期（t/ms）術(shù)前70.36±26.27 69.28±26.36術(shù)后3個(gè)月54.21±23.19*53.38±24.74*術(shù)后6個(gè)月60.26±25.48*58.73±25.92*術(shù)前42.82±4.31 42.27±3.98術(shù)后3個(gè)月40.21±3.17 41.28±3.04術(shù)后6個(gè)月37.02±3.84*39.66±3.87

本研究發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂組視力進(jìn)步率顯著高于黃斑裂孔組，且視力減退率更低（P＜0.05）。分析原因可能是黃斑劈裂后視網(wǎng)膜仍保留正常的功能，只是由于解剖位置的改變而使光線聚焦后的焦點(diǎn)移位，因此在手術(shù)進(jìn)行復(fù)位后視網(wǎng)膜上仍可成像，再加上視網(wǎng)膜血液循環(huán)的恢復(fù)，患者視力改善程度更佳[7]。而黃斑裂孔的患者由于中心視力已受損，即使經(jīng)手術(shù)使裂孔愈合也無法大幅提高視力，只能盡可能地改善視野[8]。黃斑劈裂組的黃斑形態(tài)較裂孔組改善更明顯，這提示患者必須在黃斑裂孔形成前接受治療，否則預(yù)后將變差。mfERG作為一種新型視覺電生理檢測(cè)技術(shù)，能夠通過測(cè)定振幅密度與潛伏期來判斷患者術(shù)后的視力恢復(fù)情況[9]。本研究結(jié)果顯示，黃斑劈裂組P1潛伏期逐漸下降，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而黃斑裂孔組雖有所下降，但各時(shí)期與術(shù)前相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明黃斑劈裂在術(shù)后能夠得到有效修復(fù)，視網(wǎng)膜血液循環(huán)充分改善，從而使?jié)摲跍p短。黃斑裂孔組由于術(shù)前已出現(xiàn)黃斑中心凹缺損等不可逆?zhèn)?，故術(shù)后潛伏期也不會(huì)顯著改善，而術(shù)后兩組患者P1振幅仍與術(shù)前差異較大可能與患者視網(wǎng)膜病變、后鞏膜葡萄腫等因素有關(guān)[10]。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)是治療高度近視性黃斑劈裂及黃斑裂孔的有效手段，在裂孔形成前進(jìn)行治療更有助于患者術(shù)后視力的改善。