損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復對肩關節(jié)鏡下肩袖修補術后康復的療效觀察

寧 源 孫風凡 童培建

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學，浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科（杭州 310006）；2浙江省中醫(yī)院骨傷科（杭州 310006）

肩袖損傷行肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術后的康復不僅對患肩的功能恢復有重大影響，甚至對手術的療效都起到關鍵作用[1-2]。因此術后予以患者合理的康復指導，緩解和改善患者術后肩關節(jié)的疼痛與活動度很有必要[3]。本研究就損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復對肩關節(jié)鏡下肩袖修補術術后康復的臨床療效進行觀察，現報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 經醫(yī)院倫理委員會同意選取我院2014年6月—2016年8月，由同一名專家在肩關節(jié)鏡下行雙排縫合術（帶線生物錨釘）的肩袖損傷患者60例，其中男32例，女28例，年齡50～80歲,平均（61.4±7.1）歲，病程3個月～2年?；颊咝g后采用隨機數字表法分成對照組30例，男14例，女16例；觀察組30例，男18例，女12例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組肩關節(jié)鏡下肩袖修補術后患者基本資料比較

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準[4]：（1）有外傷史，伴有肩關節(jié)外展、上舉功能受限，肩外上方疼痛；（2）臂墜落試驗、撞擊試驗及疼痛弧癥陽性；（3）X線示關節(jié)間隙變窄、有退行性改變；MRI示肩袖全層損傷。

1.3 納入及排除標準 納入標準：（1）符合肩袖損傷診斷標準患者；（2）采用雙排縫合術行在肩關節(jié)鏡行雙排縫合術的患者；（3）患者知情同意。排除標準：（1）嚴重骨質疏松患者；（2）嚴重肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；（3）有其他肩關節(jié)鏡手術患者，如肱二頭肌腱腱固定術，盂唇修補術，以及相關的神經病變松解術；（4）不能對療效做出確切評價及中途退出患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)康復方法：（1）術后0～4周為肩關節(jié)支架制動期（肩關節(jié)支架固定于前屈60°），術后第1天開始活動腕指間關節(jié)如握拳、屈伸腕關節(jié)；術后第3天開始，在我科康復師指導下進行一定的被動運動：前屈后伸運動（以患者不疼痛為度）防止關節(jié)黏連，增加關節(jié)活動度。在康復2周后可行肩關節(jié)內收外展運動（活動度0～70°），鐘擺運動（順時針與逆時針交替進行）訓練肩袖肌群協(xié)調性。頻率：每次 15 個循環(huán)，3～4 次/天。（注：在該期主要恢復患者前屈后伸活動度，慎做內旋外旋及過度外展運動，避免關節(jié)過度活動造成二次損傷，動作應輕柔平緩，切忌暴力及主動運動。）（2）術后 5～8 周，解除支架制動，仍以被動運動為主，患者在康復師指導下學習爬墻（前屈爬墻，外展爬墻），側臥內旋運動，掌托前舉，平舉內收外旋運動。上述4個動作，每次15個循環(huán)，4～5次/天。7周以后可以開始半主動運動如擰毛巾，脫地，做穿脫衣服運動，以不疲勞為度。（注：在這一時期患者各運動需循循漸進，徐徐增加運動強度及各運動的活動度。切忌暴力主動運動，如打乒乓球，打籃球等投擲拍打運動。）（3）術后9～16周由半主動活動期逐漸過渡到主動活動期，應積極恢復肩關節(jié)活動度，增強力量訓練，切忌暴力。9～12周：患者在康復師指導下學會彈力帶等張運動（即使用彈力帶進行肩關節(jié)各方向的對抗運動）以增加各肌群的力量，特別是前屈和內收內旋運動以恢復肱二頭肌及肩胛下肌的肌力，在等張運動之后，進行鐘擺運動（順時針與逆時針相互交替）增加肌肉的協(xié)調性。彈力帶等張-鐘擺運動合為1個循環(huán)，每次行15個循環(huán)，每天4～6次。同時日常中可適當進行主動活動，如梳頭、穿脫衣服等鍛煉。12～16周：在上述運動的同時適當進行投擲、拍打運動，如打籃球，打羽毛、游泳等活動，以逐步增強各肌群抗壓能力。

觀察組：損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復法。在上述常規(guī)康復同時使用我院HB-1000型熏蒸儀進行損傷洗劑熏蒸。損傷洗劑為我院自制，主要成分為：當歸、赤芍各 10g，丹皮 3g，廣木香、公丁香各 5g，制大黃 10g，川芎、乳香、沒藥、紅花各 5g，白芷 3g，茯苓10g，兒茶 5g，桂枝 6g，葛根 9g，甘草 3g（杭州華東中藥飲片有限公司）。用法：在術后第三天開始使用，每次將1貼藥粉放入儀器，加水1500mL，功率設為3檔，設定溫度40℃，距離皮膚40～50cm（根據病人實際情況調節(jié)），出氣槽避開手術切口部位，進行局部熏蒸，每次熏蒸約20min。5劑為1個療程，共治療4個月。每次熏蒸治療都在常規(guī)康復后進行。

2.2 觀察指標 在治療前和治療后均采用VAS（視覺模擬評分法）[5]、UCLA（美國加州大學）肩關節(jié)評分系統(tǒng)[6]和Constant-murely肩關節(jié)功能評分[7]分別對照組、觀察組進行評分。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組數據通過K-S正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，對對照組、觀察組兩組的治療前與康復治療后比較，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。對兩組治療前、治療后進行評估，計量資料均用均數±標準差（±s） 表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 按UCLA總評分分級[6]，≤29分為差，29～33 為良，34～35 為優(yōu)。

3.2 療效結果 對照組中優(yōu)2例，良21例，差7例，優(yōu)良率76.7%；觀察組中優(yōu)8例，良19例，差3例，優(yōu)良率90.0%。

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療前兩組間各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療后與治療前比較各項評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后觀察組在VAS評分、UCLA總分和Constantmurely總分上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Constant-murely功能評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

4 討論

肩關節(jié)鏡下肩袖修補術后對患肩制動會導致局部炎癥介質積聚，引起患肩的疼痛腫脹[8]，加之術后康復中帶來的疼痛，這些都會使患者產生恐懼心理，影響術后常規(guī)康復的依從性，最終導致患肩周圍組織粘連，從而影響術后肩關節(jié)生理活動范圍的恢復和患者的生活質量。臨床上主要采取消炎鎮(zhèn)痛藥、封閉針等方法來處理這一問題，但存在不同程度的副作用[9]。

該病屬中醫(yī)“痹癥”范疇，多因正氣虧虛，肩部感邪或損傷所致，導致肩部經脈痹阻，筋骨失養(yǎng)。治當予以活血化瘀消腫，溫經散寒止痛為主，輔以益肝腎，強筋骨[10]。我院自制的損傷洗劑中，當歸、川芎、乳香、沒藥、紅花、兒茶活血止痛；白芷、茯苓消腫而止痛；制大黃、赤芍、丹皮散瘀止痛；廣木香行氣止痛；公丁香散寒止痛；桂枝溫經通脈；葛根解肌回陽。各藥相用，共奏活血化瘀消腫，溫經散寒止痛的功效。同時熏蒸療法可使藥物直接作用于局部，通過溫熱作用及透皮作用使藥物進入關節(jié)周圍組織，使藥物直接作用于患肩深處，直達病所[11-12]。孫志剛[13]、許源[14]等發(fā)現葛根、桂枝具有明顯抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時兩藥也發(fā)揮“引經”作用。研究認為，活血通經藥物具有改善微循環(huán)，加快血流速度作用，而活血消腫藥物可加快組織間液及關節(jié)內積液的吸收。各藥相用，以發(fā)揮消除關節(jié)腫脹及抗炎鎮(zhèn)痛的作用[15-18]，從而改善肩關節(jié)周圍的內環(huán)境，也有利于錨釘腱骨愈合[19]，對術后康復有很大的促進作用。

本研究結果顯示，兩組治療前后比較，VAS、UCLA和Constant-murely評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明兩種療法均可改善關節(jié)鏡術后肩關節(jié)的功能活動；兩組在治療后比較，觀察組VAS評分、UCLA總分和Constant-murely總分上均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明在術后康復中損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復明顯優(yōu)于單純常規(guī)康復，尤其在改善術后疼痛上更明顯。Constant-murely關節(jié)功能評分上，兩組無明顯差異（P＞0.05），說明聯(lián)合損傷洗劑熏蒸對術后康復并沒有消極影響，也說明疼痛的緩解有促于患者積極的常規(guī)康復以恢復患肩活動度，所以一定程度上二者在術后康復上具有協(xié)同性。

表2 兩組肩袖修補術后患者治療前后VAS，UCLA評分系統(tǒng)和Constant-murely評分比較（分，±s）

表2 兩組肩袖修補術后患者治療前后VAS，UCLA評分系統(tǒng)和Constant-murely評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05；VAS：視覺模擬評分法；UCLA：美國加州大學

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綜上所述，損傷洗劑熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復較單純常規(guī)康復對改善肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的預后更具有積極的臨床意義，對術后患肩的康復是一個好的方法。