正常范圍內(nèi)甲狀腺功能變化與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度的相關(guān)性研究

謝明斌 隋向前 徐正明 黃 琪 姚 強

作者單位：杭州市紅十字會醫(yī)院心內(nèi)科（杭州 310004）

甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)具有多方面的作用，甲狀腺功能紊亂將導(dǎo)致心臟收縮功能、心輸出量、心肌氧耗、外周血管阻力以及血壓等的變化[1-2]。多項研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能低下將伴隨高膽固醇血癥及高血壓的發(fā)生，而這些也與心血管疾病的發(fā)生直接相關(guān)[3]。另外，研究也發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減是老年女性急性心肌梗死的強力預(yù)測因子[4]。一項在挪威進行的隨訪12年的前瞻性研究HUNT研究發(fā)現(xiàn)，在臨床正常范圍內(nèi)的低甲狀腺功能將增加女性冠心病患者的死亡率，但并未增加心肌梗死的住院風(fēng)險[5]，因此，HUNT研究并不能肯定正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能的變化與冠心病的發(fā)生直接相關(guān)。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)甲狀腺功能的變化與冠心病的發(fā)生以及冠脈病變支數(shù)相關(guān)[6]，但冠脈病變的嚴重程度不能簡單以病變支數(shù)來反應(yīng)。本研究根據(jù)冠脈造影結(jié)果，分析冠脈SYNTAX積分[7]來評估冠脈病變嚴重程度，評估正常范圍內(nèi)甲狀腺功能的變化情況與患者冠脈病變嚴重程度是否相關(guān)。

表1 冠脈病變低危、中危及高危組患者一般資料及血生化比較（%，±s）

表1 冠脈病變低危、中危及高危組患者一般資料及血生化比較（%，±s）

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯

組別所有患者冠脈低危組冠脈中危組冠脈高危組例數(shù)100 50 30 20男性62（62.00）30（60.00）19（63.30）13（65.00）年齡60.98±8.50 60.14±8.20 60.67±9.96 63.55±7.13 TC（mmol/L）4.15±0.80 4.00±0.76 4.28±0.78 4.31±0.89 LDL-C（mmol/L）2.45±0.76 2.33±0.78 2.49±0.68 2.68±0.81 HDL-C（mmol/L）1.09±0.24 1.07±0.23 1.13±0.26 1.10±0.24 TG（mmol/L）1.81±1.42 1.84±1.80 1.71±0.90 1.88±0.86高血壓56（56.00）28（56.00）17（56.67）11（55.00）糖尿病18（18.00）9（18.00）5（16.67）4（20.00）吸煙25（25.00）12（24.00）8（26.70）5（25.00）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選取我院在2016年1月—2017年12月收治的100例因胸痛不適行冠脈造影檢查的患者，其中男62例，女38例，年齡 18～75 歲，平均（60.9±8.5）歲，采用標(biāo)準冠脈造影流程進行冠脈造影檢查，分別由兩位有經(jīng)驗的心血管介入專家對冠脈造影結(jié)果進行分析，采用SYNTAX評估計算軟件分析結(jié)果，如果結(jié)果有出入，將協(xié)商后再次計算積分。根據(jù)SNYTAX積分0～22分，23～32分及33分以上分為冠脈病變低危組（50例）、中危組（30例）及高危組（20例）。且三組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病及吸煙比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），排除標(biāo)準為：（1）患有甲狀腺疾病的患者，包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、亞臨床甲亢及亞臨床甲減等；（2）目前服用干擾甲狀腺功能的藥物，如胺碘酮、甲巰咪唑等。

1.2 研究方法 收集所有患者性別、年齡、血壓、糖尿病以及吸煙情況等病史資料。所有患者入院后空腹抽血查甲狀腺功能、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)。血生化指標(biāo)檢測采用標(biāo)準生化檢測方法；血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、血清總甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）等甲狀腺功能檢測采用放射免疫檢測法，本院的參考值為：TSH：0.55～4.78μIU/mL；FT3：1.79～4.09pg/mL；FT4：0.8～1.88pg/mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS19.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s） 表示，采用單因素方差分析，兩因素相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變低危、中危及高危組患者的血生化指標(biāo)比較 總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及甘油三酯（TG）水平比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 冠脈病變低危、中危及高危組甲狀腺功能比較

冠脈病變高危組游離T3（FT3）水平，顯著低于冠脈病變低危組及冠脈病變中危組，高危組患者FT3水平明顯低于中危組患者（P＜0.05）。冠脈低危組患者FT4水平顯著高于冠脈病變中危組及冠脈病變高危組（P＜0.05），但中危組與高危組間無明顯差異（P＞0.05）。冠脈低危組TSH顯著性低于中危組及高危組（P＜0.05），中危組與高危組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 冠脈病變低危、中危及高危組患者甲狀腺功能比較（±s）

表2 冠脈病變低危、中危及高危組患者甲狀腺功能比較（±s）

注：與冠脈低危組比較，*P＜0.05；與冠脈中危組比較，△P＜0.05；FT3：血清游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：血清游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺素

組別冠脈低危組冠脈中危組冠脈高危組例數(shù)50 30 20 FT3（pg/mL）3.02±0.20 2.67±0.17*2.48±0.22*△FT4（pg/mL）1.14±0.14 1.06±0.17*0.99±0.08*TSH（uIU/mL）1.84±1.07 2.49±1.26*2.81±0.85*

2.3 冠脈嚴重程度與FT3的關(guān)系 FT3水平與SNYTAX積分呈顯著負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.726（P＜0.05），見圖 1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在臨床正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能變化將影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生以及嚴重程度。高FT3、FT4以及低TSH水平降低冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度，尤其FT3水平與冠脈病變嚴重度呈負相關(guān)，此研究結(jié)果與之前的一些研究結(jié)果類似[6，8]。

之前一些病例對照研究并未采用SYNTAX積分來反應(yīng)冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度，而是單純采取了病變支數(shù)，這并不能更精確的反應(yīng)出冠脈病變的風(fēng)險。SYNTAX積分能整體評估冠狀動脈病變的復(fù)雜及嚴重程度，可根據(jù)冠狀動脈病變特點進行詳映甲狀腺功能更加敏感的指標(biāo)，然而之前研究[13-14]發(fā)現(xiàn)FT3和FT4水平較TSH水平的變化在反映甲狀腺激素對心臟作用方面更加敏感。由于本研究樣本量小，且為回顧性研究，未能更加明顯地反映出FT4及TSH水平的變化對心血管系統(tǒng)的作用，還需要更大樣本、多中心、隨機臨床試驗進一步研究。細評分，是一種精確量化的客觀評價指標(biāo)[7]。自2009年發(fā)表在新英格蘭雜志上的SYNTAX研究引入SYNTAX積分這一工具以來[9]，此積分被廣泛用于描述冠狀動脈病變解剖的整體情況，且對冠心病患者血運重建方式具有指導(dǎo)作用。本研究采用SYNTAX積分對冠脈病變嚴重程度進行分組，更能反應(yīng)出患者冠脈的整體解剖情況及風(fēng)險，也更能體現(xiàn)出現(xiàn)甲狀腺功能的變化與冠脈嚴重程度之間的關(guān)系。但此積分的不足之處在于只包括冠脈解剖特點，未包含臨床特點，在以后研究中需要加入更多臨床因素組成的積分來反應(yīng)患者的整體情況。

圖1 FT3水平與SNYTAX積分的相關(guān)性

目前發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素是通過影響細胞內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄以及細胞外非基因途徑而對心臟及心血管系統(tǒng)發(fā)揮作用[1，10]，甲狀腺激素在改變血管平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞的功能上起著非常重要的作用，甲狀腺功能低下將降低血管順應(yīng)性，導(dǎo)致外周血管阻力的增加，升高舒張壓。甲狀腺激素的缺乏減少肝臟內(nèi)LDL受體的數(shù)量并且降低LDL受體的活性，導(dǎo)致LDL清除的降低，結(jié)果導(dǎo)致甲狀腺功能低下的患者往往伴隨血清膽固醇以及LDL-C的升高[10]。并且在亞臨床甲減患者中同樣也發(fā)現(xiàn)了LDL-C水平的升高[11]。甲狀腺功能低下患者中血脂水平的異常以及舒張壓的升高將促進動脈粥樣硬化的形成以及冠心病的發(fā)生。

盡管高脂血癥以及血壓的升高是甲狀腺功能低下引起冠心病的重要機制之一[12]，但本研究各組間血脂以及血壓的無明顯差異，可能與他汀類藥物以及降壓藥物的使用有關(guān)。除此以外，甲狀腺激素尚存在其他一些機制影響心血管系統(tǒng)，比如血管內(nèi)皮功能、對心臟的直接作用、炎癥因子以及過氧化作用等[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3水平與冠脈病變嚴重程度呈顯著性負相關(guān)（P＜0.05），而FT4及TSH水平在冠脈病變中危及高危組間無顯著性差異，TSH水平的高低是T3和T4作用于腦垂體的負反饋，被認為是反