婦科腹腔鏡手術中紗布卷壓迫止血的臨床應用

方月蘭，張書敏，喬春紅，付 建，薛 白，胡軍武，王 敏

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷，223800)

腹腔鏡手術具有康復快、療程短、痛苦輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在婦科臨床工作中已得到廣泛應用[1]，在保證手術療效的同時滿足了現(xiàn)代女性對美學的要求[2]。對于婦科復雜腹腔鏡手術，最常見的并發(fā)癥為術中出血[3]，可影響手術進程、加大手術難度，延緩康復，甚至造成不可逆的損傷。如術中大面積創(chuàng)面滲血，尤其靠近大血管、輸尿管、腸管及盆底靜脈叢部位，反復多次電凝止血可能帶來副損傷，影響手術的順利進行[4]。因此腹腔鏡下有效止血是順利開展腹腔鏡手術的重要因素。腹腔鏡下止血主要依靠能量器械，止血的同時也容易導致熱電損傷，如輸尿管損傷、膀胱損傷及腸道損傷等[5-6]，有的術中能發(fā)現(xiàn)，有的在術后數(shù)日甚至數(shù)月才表現(xiàn)出來[7]。紗布壓迫止血是傳統(tǒng)的止血方法，本研究回顧分析120例復雜腹腔鏡手術患者的臨床資料，術中均成功止血，未發(fā)生明顯的不良反應與并發(fā)癥，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年12月我院婦科收治復雜腹腔鏡手術患者120例，術中因粘連分離后創(chuàng)面廣泛滲血或闊韌帶肌瘤剝除后創(chuàng)面滲血，采用自制紗布卷壓迫止血。其中子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期合并盆腔粘連63例，宮頸或闊韌帶肌瘤剝除術28例，盆腔包裹性囊腫剝除20例，良性疾病合并盆腔粘連9例。

1.2 自制紗布卷壓迫止血法 紗布卷制作方法：將寬4 cm、長300 cm的醫(yī)用無菌紗布繃帶毛邊對折縫好、消毒備用(圖1)。盆腔紗布卷壓迫止血操作方法：經(jīng)10 mm主操作孔放入腹腔，層層填充，緊緊壓迫滲血創(chuàng)面，達到壓迫止血的效果，常規(guī)經(jīng)5 mm操作孔放置盆腔引流管，紗布卷另一端自10 mm主操作孔引出(圖2)，拔除Trocar。術中、術后常規(guī)預防感染，術后24～48 h經(jīng)腹壁切口抽取盆腔填塞的紗布卷，同時予以止痛藥物，包括靜脈滴注達路或肌注杜冷丁，以緩解抽取紗布帶來的疼痛。

圖1 盆腔自制紗布卷 圖2 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期術中紗布壓迫止血

1.3 術后使用抗生素情況及觀察指標 患者術中預防性使用抗生素(二代頭孢)，術后使用二代頭孢聯(lián)合奧硝唑，共使用5 d，如術后發(fā)熱超過3 d，則延長抗生素使用時間。頭孢過敏者使用克林霉素聯(lián)合奧硝唑。觀察術中出血量、手術時間、術后感染、術中損傷(如術中損傷血管、周圍臟器熱損傷)發(fā)生率，出院后常規(guī)隨訪至術后1個月。

2 結 果

120例患者均止血成功，術中出血量平均(103.8±74.4) ml，手術時間平均(112.1±56.0) min，無中轉(zhuǎn)開腹及術后出血二次手術病例，無術后感染、術中損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

腹腔鏡手術在國外的發(fā)展歷程較長，20世紀70年代開始在我國應用，前期主要用于探查診斷，其不斷發(fā)展逐步替代了簡單的婦科開腹手術，并進一步應用于子宮切除、子宮附件切除、婦科腫瘤的診斷與切除[8]。隨著腹腔鏡應用于越來越多、越來越復雜的手術，手術難度的上升也使并發(fā)癥發(fā)生率不斷上升，臨床報道最多的并發(fā)癥為術中出血[3]。女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)的膀胱、輸尿管有著不可分割的關系，與直腸、髂血管、盆腔神經(jīng)等關系亦很緊密，復雜腹腔鏡手術中電器械熱效應有導致周圍臟器損傷的可能，如輸卵管瘺、腸瘺、膀胱陰道瘺等[9-10]。因盆底血管豐富，有時手術創(chuàng)面大，滲血多，尤其闊韌帶的血管多，出血后容易形成血腫。術中出血常影響手術的順利進行，必要時需中轉(zhuǎn)開腹，因此術中有效止血顯得尤為重要。臨床上腹腔鏡手術的止血方法主要依賴于能量器械，如激光、高頻電凝固(單極電凝、雙極電凝、PK刀、LigaSure)等，特殊止血材料如鈦夾、自動切割吻合器，也可在腔鏡下采用縫扎、內(nèi)套圈結扎等方法止血，方法較多。目前高頻電凝固包括單極、雙極，是腹腔鏡手術中應用廣泛的止血器械，不僅容易產(chǎn)生大量煙霧導致手術視野模糊，術中需不斷排煙，延長了手術時間；而且煙霧中含有有毒氣體，危害手術醫(yī)務人員健康；此外，熱效應明顯，熱損傷大，如組織粘連嚴重，容易損傷周圍組織，術后并發(fā)癥多。對于復雜的盆腔腹腔鏡手術中常合并盆腔廣泛出血滲血，針對這一臨床問題，臨床醫(yī)生希望尋找一種腹腔鏡下安全、有效的止血方法。

子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、闊韌帶肌瘤、包裹性囊腫為婦科腹腔鏡手術治療的常見病。臨床上有子宮內(nèi)膜異位病史的患者常存在不同程度的盆腔及臟器組織粘連，從而造成解剖位置改變，增加手術難度，尤其子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期的患者，我們在腹腔鏡下分離、恢復生理解剖位置的過程中，由于病灶侵犯周圍器官且粘連致密，闊韌帶后葉及子宮直腸凹陷常發(fā)生廣泛滲血，不僅縫扎、電凝止血困難，且電凝止血常導致輸尿管、直腸熱損傷[11]；隨著患者手術次數(shù)、盆腔炎發(fā)病率的升高，盆腔粘連的發(fā)病率也在逐漸增加，復雜廣泛的盆腔粘連不僅累及盆腔臟器，甚至空腸、回腸均粘連固定于盆腔，分離過程中創(chuàng)面大、滲血多，止血也較困難[12]。

腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剝除術中，由于子宮動脈緊鄰輸尿管，子宮峽部位置輸尿管緊貼闊韌帶內(nèi)的子宮動脈，于其下方走行入膀胱，發(fā)生術中出血，如采用縫扎處理可能縫扎到輸尿管，反復使用能量器械電凝止血，輸尿管熱損傷的幾率大大增加[13]。部分較大肌瘤(直徑>10 cm)，術中創(chuàng)面大、滲血多，有效止血且不損傷周圍臟器是腹腔鏡手術的難點，常用的電凝止血使用受限。我院也曾有疑難復雜腹腔鏡手術患者因術中反復電凝止血導致腸管、輸尿管及膀胱損傷，部分患者二次手術修補，增加醫(yī)患矛盾。因此合適、安全的止血方法尤為重要。

我們的研究靈感與思路來源于產(chǎn)科產(chǎn)后出血用紗布宮腔填塞止血的方法，這一常用、實用的方法已列入處理產(chǎn)后出血的診療規(guī)范。經(jīng)腹盆腔紗布卷壓迫止血處理效果較好，常用于產(chǎn)科大出血合并DIC患者子宮切除術后盆腔的廣泛出血[14]。

盆腔紗布壓迫止血是傳統(tǒng)開腹手術處理創(chuàng)面滲血的有效方法[15]，對于術中小創(chuàng)面滲血，壓迫止血后紗布多立即取出[16]。腹腔鏡婦科手術多采用5 mm、10 mm切口，限制了術者采用紗布壓迫止血的思維，而是依賴于能量器械，我們自制的紗布卷細長、薄，容易通過10 mm操作孔進入腹、盆腔，在創(chuàng)面層層緊壓，達到理想的止血效果，減少了術中出血量，縮短了手術時間，且無副作用發(fā)生及輸尿管、腸管、血管損傷。對于抽取紗布過程中患者的疼痛，還需進一步尋找可行的解決辦法。

綜上所述，我們認為針對腹腔鏡手術中盆腔廣泛滲血情況，紗布卷壓迫止血的方法可減少術中反復電凝止血，降低熱電損傷的發(fā)生，經(jīng)濟實用、安全有效，制作材料獲取容易，操作方法簡便，是可供選擇的腹腔鏡手術止血方法。