腹腔鏡與開(kāi)腹肝癌切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的近期療效對(duì)比研究

沈 忱，王峻峰，趙 華

(1.中國(guó)人民解放軍第一零零醫(yī)院，江蘇 蘇州，215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

專家共識(shí)及歷年指南提示，原發(fā)性肝癌的綜合治療以肝癌切除術(shù)為主。自上世紀(jì)90年代Reich等[1]成功施行首例腹腔鏡肝切除術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)外科治療理念引起了各級(jí)醫(yī)院肝膽外科醫(yī)生的普遍關(guān)注[2-5]。近年多宗臨床前瞻性及回顧性研究均顯示腹腔鏡手術(shù)治療良性肝臟腫瘤具有滿意的臨床療效[6-9]，部分學(xué)者已有成功治療肝臟良性、惡性腫瘤乃至肝移植方面的經(jīng)驗(yàn)[10-15]。諸多學(xué)者圍繞腫瘤根治與長(zhǎng)期生存開(kāi)展了一系列的基礎(chǔ)與臨床研究，部分已得出肯定結(jié)論[16-18]，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)回顧分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院為178例原發(fā)性肝癌患者分別行腹腔鏡及開(kāi)腹肝癌切除術(shù)的臨床資料，探討腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)劣及臨床應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年4月至2016年4月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的178例原發(fā)性肝癌患者，術(shù)前腹部彩超、上腹部增強(qiáng)CT、MRI、胸片檢查明確病變部位，確定未侵犯鄰近膈肌，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移征象，同時(shí)行甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)動(dòng)態(tài)檢查，術(shù)前可診斷為原發(fā)性肝癌，且符合指南中的可根治病例。178例原發(fā)性肝癌中44例伴有慢性乙型病毒性肝炎及不同程度的乙型肝炎后肝硬化。具體術(shù)式包括左肝外葉切除術(shù)31例，左半肝切除23例，超左半肝切除4例，右半肝切除17例，右肝后葉切除11例，Ⅵ段切除36例，超右半肝切除2例，中肝切除8例，局部不規(guī)則切除46例。術(shù)前肝功能達(dá)Child-Pugh A或B級(jí)，身體功能狀況Karnofsky評(píng)分60分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺腎等重要臟器功能不全、其他手術(shù)禁忌；(2)重度門(mén)脈高壓癥(有胃底或食管靜脈曲張破裂出血史、嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)或難治性腹水)；(3)病理學(xué)檢查證實(shí)為非肝細(xì)胞性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌或良性腫瘤；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝門(mén)甚至腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，或術(shù)中超聲提示有肝靜脈、門(mén)靜脈或膽管癌栓；(5)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。將患者按手術(shù)方式進(jìn)行分組，腹腔鏡組96例，開(kāi)腹組82例。兩組患者術(shù)前一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女術(shù)式(n)規(guī)則性肝切除不規(guī)則性肝切除第一肝門(mén)阻斷(n)腫瘤大小(cm)腫瘤數(shù)量 (n) 腫瘤部位(n) Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ Ⅰ、Ⅳb、Ⅶ、Ⅷ 肝功能Child分級(jí)(n)A級(jí)B級(jí)腹腔鏡組50.8±9.144524254524.6±3.4 2.0±1.08797818開(kāi)腹組53.2±8.746364834384.3±3.83.0±2.056266913t/χ2值1.3720.5651.2130.1310.3470.1020.1670.239P值0.1720.4470.0870.8261.2900.3290.9202.790

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由相對(duì)固定的醫(yī)生組完成。手術(shù)過(guò)程均遵循腫瘤根治原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤及周?chē)M織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的切緣。腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙下肢分開(kāi)，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹肝癌切除術(shù)。術(shù)者立于患者兩腿間，助手立于患者兩側(cè)。臍下為觀察孔，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡探查，并根據(jù)腫瘤位置，引導(dǎo)主、輔操作孔圍繞病變肝葉呈扇形分布。術(shù)前根據(jù)腫瘤大小、位置估計(jì)術(shù)中出血情況，決定是否阻斷第一肝門(mén)(圖1、圖2)。如判斷需要阻斷第一肝門(mén)，可分離出第一肝門(mén)后放置肝門(mén)阻斷帶，并于另外的5 mm切口引出備用，需要阻斷肝門(mén)時(shí)收緊阻斷帶以控制入肝血流，阻斷時(shí)間同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)方式的選擇遵循徹底性、安全性兩大基本原則[19]。多發(fā)腫瘤(結(jié)節(jié)<3枚)局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)，可選擇規(guī)則性肝切除：(1)游離肝臟：根據(jù)腫瘤所在肝段或肝葉，用超聲刀充分游離相應(yīng)的肝周韌帶。(2)結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況決定是否阻斷第一肝門(mén)，可按術(shù)中所見(jiàn)提前放置第一肝門(mén)阻斷帶。(3)離斷肝實(shí)質(zhì)：用超聲刀緩慢離斷肝臟表面組織；用超聲刀及LigaSure離斷肝臟深層組織；距主供血管最近的位置切開(kāi)肝表面組織，找到肝段主供血管夾閉后切斷。對(duì)于較大血管，用鈦夾或生物夾夾閉后離斷。(4)標(biāo)本處理：將切除的肝臟腫瘤置入標(biāo)本袋內(nèi)，適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口并取出。不規(guī)則性肝切除術(shù)主要應(yīng)用于肝臟邊緣腫瘤的切除，用超聲刀或LigaSure距病灶邊緣大于1 cm處離斷肝組織，無(wú)需解剖肝門(mén)的脈管結(jié)構(gòu)。斷面小血管及膽管可用超聲刀或LigaSure直接離斷；直徑大于3 mm的管道，可用LigaSure直接離斷或鈦夾夾閉后切斷。反復(fù)沖洗肝斷面，檢查確保無(wú)滲血、膽漏，必要時(shí)放置可吸收止血海綿、噴灑生物凝膠預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。徹底清洗腹腔并放置引流管。開(kāi)腹組按傳統(tǒng)手術(shù)方法施術(shù)[20]。

圖1 第一肝門(mén) 圖2 明確肝膽管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈一級(jí)分支

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量；(2)根治指標(biāo)：腫瘤距切緣距離；術(shù)后2個(gè)月AFP；術(shù)后2個(gè)月腹部超聲、CT、MRI檢查陰性結(jié)果(無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn))；(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間；肝功能的恢復(fù)(TBIL、ALT、AST、ALB、PT)；并發(fā)癥：術(shù)后出血、膽漏、切口感染、肺部感染、非手術(shù)并發(fā)癥(心肺方面、下肢深靜脈血栓形成)等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組均完成肝癌切除術(shù)，腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 根治指標(biāo) 兩組切緣距腫瘤距離、術(shù)后2個(gè)月AFP檢測(cè)及超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查陰性結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查影像學(xué)檢查提示腹腔鏡組3例出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、1例出現(xiàn)右下肺獨(dú)立轉(zhuǎn)移病灶；開(kāi)腹組3例發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后肝功能恢復(fù)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第1天，兩組TBIL數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前，兩組患者ALT、AST差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天、第5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天兩組患者PT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者ALB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天、第5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥 兩組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。腹腔鏡組15例(15.6%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液5例，2例肝硬化較重者術(shù)后出現(xiàn)腹水、胸水，3例出現(xiàn)腹腔感染、膈下膿腫，標(biāo)本取出切口感染2例，尿路感染2例，膽漏1例；均經(jīng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、通暢引流等保守治療后治愈。開(kāi)腹組12例(14.6%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括切口脂肪液化、切口感染7例，5例出現(xiàn)反應(yīng)性胸腹腔積液、肺部感染、腹腔感染，均經(jīng)保守治療后治愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 隨訪結(jié)果 腹腔鏡組96例中72例(75.0%)獲得隨訪2個(gè)月～3年。25例出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)(非原位)及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，12例于術(shù)后4～27個(gè)月死亡，60例無(wú)瘤生存或后續(xù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融及再次手術(shù)等治療后生存至今；術(shù)后1年總體生存率、無(wú)瘤生存率分別為91.7%與80.6%，3年總體生存率及無(wú)瘤生存率分別為83.3%與48.6%。開(kāi)腹組82例中69例(84.1%)獲得隨訪2個(gè)月～3年。21例出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)(非原位)及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，14例于術(shù)后4～31個(gè)月死亡，55例無(wú)瘤生存或經(jīng)后續(xù)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融及再次手術(shù)等治療后生存至今；術(shù)后1年總體生存率、無(wú)瘤生存率分別為94.2%與78.3%，3年總體生存率、無(wú)瘤生存率分別為79.7%與49.3%。見(jiàn)圖1。

3 討 論

隨著腹腔鏡在各學(xué)科的開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)已得到公認(rèn)。對(duì)于腹腔鏡下肝癌的治療，只有保證可取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果時(shí)，這一微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)才成立。本研究表明，腹腔鏡組腫瘤根治指標(biāo)與開(kāi)腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的近期根治效果。腹腔鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肝功能恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝癌具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用價(jià)值。這也與近年國(guó)內(nèi)外研究相近[21-25]。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔鏡組234.7±69.8247.4±120.86.2±1.11.4±0.64.3±0.812.3±3.2開(kāi)腹組151.4±46.6276.6±138.724.7±3.42.9±1.16.7±0.915.1±4.2t/χ2值2.383-1.199-37.608-8.470-3.367-6.837P值0.0320.2040.0010.0000.0030.000

組別切緣距腫瘤的距離(cm)術(shù)后AFP降低[n(%)]術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]腹腔鏡組2.3±0.847(13.3±7.6)4(4.2)15(15.6)開(kāi)腹組2.0±0.735(15.2±6.3)3(3.7)12(14.6)t/χ2值1.0300.3121.2281.352P值0.3870.1520.2450.621

組別TBIL(mol/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天ALT(U/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天AST(U/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天腹腔鏡組11.2±2.721.7±6.512.3±4.744.3±17.2232.8±110.978.7±27.6 42.7±20.9206.2±73.447.6±13.8開(kāi)腹組12.9±3.219.9±7.918.1±6.842.3±15.4578.2±386.4224.4±203.638.3±13.5512.6±323.778.9±37.7t值-2.2700.344-3.4320.530-3.657-2.3070.514-4.619-2.722P值1.4660.8080.0310.7120.0290.0120.7360.0320.027

續(xù)表4

組別 PT(s)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天ALB(g/L)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天腹腔鏡組12.9±1.413.9±1.512.4±1.141.2±10.635.2±4.037.2±2.6開(kāi)腹組13.1±1.214.2±1.713.2±1.640.8±9.430.2±5.831.8±4.2t值-0.842-1.746-0.9310.1312.7024.202P值0.6741.6020.8730.7620.0210.014

圖1 兩組患者無(wú)瘤生存率的比較

腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間方面居于劣勢(shì)。這不僅與術(shù)中情況有關(guān)，還與醫(yī)療組相關(guān)理論、實(shí)踐積累的周期密不可分。由于腹腔鏡手術(shù)是在視頻中觀察內(nèi)臟器官，手術(shù)操作通過(guò)腔鏡器械完成，并且腹腔內(nèi)的操作與移動(dòng)是相反的，造成初學(xué)者手術(shù)視野立體感的缺失及觸覺(jué)喪失，因此開(kāi)展初期，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高。這與Scatizzi等、Allieta等在腹腔鏡胃癌切除術(shù)中所描述的學(xué)習(xí)曲線相符合[26-27]。觸覺(jué)的喪失，使外科醫(yī)生缺少診治的重要“武器”，增加了術(shù)中與術(shù)前診斷不相符的幾率[28-30]。然而腹腔鏡下手術(shù)能多方位、多角度檢查確認(rèn)肝臟及腹腔情況，且不牽動(dòng)周?chē)鞴伲踔量捎^察到隱蔽性較大的神經(jīng)、血管。腹腔鏡的視野放大作用可清楚辨認(rèn)2 mm以上的脈管，并予以恰當(dāng)處理，結(jié)合LigaSure能安全、永久地閉合直徑達(dá)7 mm的血管，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性、精確性，減少了術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。相信在大量積累相關(guān)理論及實(shí)踐后，手術(shù)時(shí)間會(huì)縮短[31-32]。

本研究中，采用TBIL、ALT、AST、PT、ALB作為觀察術(shù)后肝功能恢復(fù)的指標(biāo)。合并肝硬化或慢性肝炎是我國(guó)肝癌患者的特征，肝切除術(shù)后患者的近期獲益首先要考慮手術(shù)對(duì)患者肝功能的影響。術(shù)后第5天兩組患者間血清TBIL、ALT、AST、ALB的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡組在術(shù)后肝功能恢復(fù)方面優(yōu)于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)肝功能的影響較小，利于減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，增加了手術(shù)的安全性。

綜上所述，本研究肯定了腹腔鏡肝癌切除術(shù)的根治效果及臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母螛?biāo)準(zhǔn)(切緣距離、2個(gè)月后AFP恢復(fù)水平及影像學(xué)復(fù)查陰性結(jié)果)，同時(shí)具有切口小、手術(shù)安全可靠、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近期效果良好。雖然缺少多國(guó)多中心的前瞻性對(duì)照研究及臨床觀察證明其遠(yuǎn)期療效，但通過(guò)消除劣勢(shì)，擴(kuò)大優(yōu)勢(shì)(遵循學(xué)習(xí)曲線)，腹腔鏡肝癌切除術(shù)會(huì)展現(xiàn)更多的應(yīng)用價(jià)值。