小空間腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中的臨床應(yīng)用

黎東偉，李君久，楊 文，張慧嫦，莫大超，孫 達

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東 東莞，523110)

腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可行的手術(shù)方式[1]。我們建立了近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間進行手術(shù)，稱之為小空間腔鏡甲狀腺手術(shù)。2014年1月至2016年12月我科采用小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)137例，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組137例患者中男21例，女116例；22～52歲，平均(33.5±8.9)歲。病史1～36個月，平均(13.2±7.8)個月；結(jié)節(jié)最大徑2.2～4.6 cm，平均(3.3±0.9) cm。患者均以發(fā)現(xiàn)頸前腫物為主訴，甲狀腺Ⅰ度腫大35例、Ⅱ度腫大102例。術(shù)前FT32.6～7.1 pmol/L，平均(4.8±1.9) pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT411.3～22.6 pmol/L，平均(17.5±5.1) pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH 0.28～5.23 IU/ml，平均(2.36±1.47) IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。術(shù)式為單側(cè)次全切除74例，單側(cè)全切除28例，雙側(cè)次全切除35例。術(shù)后病理結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92例，甲狀腺腺瘤45例。

病例選擇標準：20～60歲；術(shù)前診斷單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；術(shù)中及術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。排除標準：頸部手術(shù)史；伴有甲亢；伴有嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頭部后仰，術(shù)者立于患者兩腿之間，顯視器置于患者頭側(cè)，助手分別立于患者兩側(cè)。于乳房內(nèi)側(cè)緣做長約10 mm皮膚切口，將特制加長10 mm Trocar自此切口沿皮下組織層穿至胸骨上窩(圖1)，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，插入分離棒分離皮下間隙(圖2)，置入30度10 mm腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，經(jīng)皮下組織層將特制加長5 mm Trocar插至所分離的間隙。用超聲刀分離頸前皮下間隙(圖3)，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術(shù)操作空間(圖4)。切開頸白線，分離并縫吊頸前肌，顯露甲狀腺。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動、靜脈，由下向上、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游離甲狀腺，切除甲狀腺腺體。術(shù)中冰凍病理回報良性，用可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面放置一根槽式引流管，自患側(cè)對側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口，結(jié)束手術(shù)。

圖1 穿刺鞘穿刺至胸骨上窩 圖2 分離棒初始分離的層面

圖3 分離頸前皮下空間范圍的外面觀 圖4 建立的頸前皮下空間的內(nèi)部觀

2 結(jié) 果

137例順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間40～115 min，平均(63.6±20.8) min；術(shù)中出血量10～100 ml，平均(30.8±12.1) ml；術(shù)后引流總量20～155 ml，平均(87.4±37.8) ml；術(shù)后引流1～4 d，平均(2.1±0.6) d；術(shù)后住院2～5 d，平均(3.5±0.4) d。術(shù)后1例皮下積液，予以穿刺引流后痊愈；3例皮下感覺異常，未予特殊處理，均于術(shù)后3個月好轉(zhuǎn)。無呼吸困難、嗆咳、抽搐、聲嘶等其他并發(fā)癥發(fā)生。137例患者術(shù)后隨訪12～46個月，平均(26.5±6.9)個月，39例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需長期口服左甲狀腺素鈉片。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)切口可設(shè)在胸前、腋窩、鎖骨下方等隱蔽部位，這些部位可被衣服遮擋且手術(shù)切口較小，其良好的美容效果越來越受到廣大患者的歡迎，隨著技術(shù)的進步，其創(chuàng)傷也越來越小[2-3]。但目前關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)是否微創(chuàng)仍存有爭論，其分歧主要在于部分學(xué)者認為傳統(tǒng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)需于上胸部及頸前做一較大的操作空間，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不能稱之為微創(chuàng)手術(shù)[4-5]。我們利用加長的穿刺鞘，直接穿刺至胸骨上窩，從胸骨上窩開始建立手術(shù)操作空間，下起胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨喉結(jié)水平，建立近似于開放手術(shù)的頸部皮下空間，即“長隧道小空間”，既保留了常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)康復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點，又避免了由于較大皮下操作空間造成的創(chuàng)傷大等缺點。但我們采用的小空間概念并不局限于某個固定的手術(shù)操作空間范圍，而是指使用盡量小的空間完成手術(shù)以減小創(chuàng)傷。

我們認為，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷及滲出，降低疼痛感；并且可有效保護頸部皮神經(jīng)，減少頸部皮膚感覺異常等并發(fā)癥。頸部皮膚的感覺是由頸叢神經(jīng)的皮支支配，自胸鎖乳突肌后緣中部穿出深筋膜至淺筋膜內(nèi)。建立手術(shù)空間時不游離暴露胸鎖乳突肌中后緣，可避免皮膚感覺神經(jīng)分支的損傷[6]。由于小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥引起的不適感減少，因此康復(fù)更快。

我們體會，建立空間時無需注射“膨脹液”，因注入“膨脹液”使用超聲刀時容易產(chǎn)生氣霧，會影響鏡面清晰度，增加擦鏡頭的次數(shù)從而影響手術(shù)進程[7]。開始建立空間最好先于觀察孔置入穿刺鞘，穿刺時盡量緊貼胸骨，穿刺后接氣腹管通氣，再用分離棒穿過穿刺鞘分離，這樣比較容易進入疏松層面，并減少盲目的皮下分離。因胸骨上窩有較厚的脂肪組織，難以進入層面，一般先由兩側(cè)分離，但應(yīng)控制深度，否則容易進入胸鎖乳突肌中導(dǎo)致出血,從而影響創(chuàng)面分離。只要進入正確的層面，一般分離棒分離的初始距離只需1～2 cm即可。如果分離時進入脂肪層面，則說明分離層面偏淺，超聲刀需向深部分離至脂肪下的疏松層面。兩個操作孔應(yīng)向著頸前區(qū)的方向穿刺，以免3枚Trocar接近從而互相干擾，且利于后續(xù)的切除腺體等操作。超聲刀向上分離時應(yīng)以胸鎖乳突肌為標志，沿胸鎖乳突肌前緣向上、向內(nèi)側(cè)分離。切開頸白線后用絲線向側(cè)方懸吊頸前肌群，充分顯露甲狀腺，首先切開峽部顯露氣管作為解剖標志，并切開Berry韌帶充分游離腺體[8]。切除腺體時遵循“囊內(nèi)切除”的原則，于甲狀腺真假包膜間由下向上、由外至內(nèi)剝離切除腺體，其中應(yīng)交替應(yīng)用吸引器鈍性剝離及超聲刀銳性切除[9]。小空間中甲狀腺腺體的抓提、顯露尤為重要，應(yīng)充分向內(nèi)、向上牽提腺體，為剝離假包膜提供較大張力，以利切除腺體。取標本時，較大的良性結(jié)節(jié)容易卡在胸骨上窩狹窄處，取出困難，我們一般采用質(zhì)地堅韌不容易破損的標本袋，標本置入標本袋后剪成數(shù)塊取出，尤其囊性結(jié)節(jié)更需剪開囊腫，使取出標本更加容易。

小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)最大的局限性是由于操作空間縮小，較大腺體或結(jié)節(jié)操作難度增大，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，否則手術(shù)時間會明顯延長，對初學(xué)者影響尤為明顯。因此我們建議，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)開展初期可選取直徑<3 cm的結(jié)節(jié)，隨著技術(shù)的進步，再進行更大的甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢及早期甲狀腺癌的治療。

總之，目前甲狀腺手術(shù)已逐漸趨向微創(chuàng)[10]，小空間腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕，更加符合快速康復(fù)外科的要求，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，“長隧道小空間”理念在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用會得到進一步的推廣。