應(yīng)用壺腹鐘表定位法縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線

尚培中，李曉武，苗建軍，張 偉，王 金，潘虹霞

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口，075000)

為縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的學(xué)習(xí)曲線，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡應(yīng)用解剖的學(xué)習(xí)理解，樹立膽囊壺腹鐘表定位法概念，將膽囊頸部作為L(zhǎng)C的安全警界，進(jìn)而明確膽囊管與膽囊壺腹的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將過去“膽囊一體化完整切除”的單一思維，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴澳懩覊馗埂睘橹行摹⒁浴澳懩翌i部”為警界、以“膽囊管”為重點(diǎn)分層辨識(shí)、個(gè)體化處理的手術(shù)模式，通過從理論到實(shí)踐，再從實(shí)踐到理論的反復(fù)對(duì)照學(xué)習(xí)，銘記“不見頸部不斷管”的安全治療觀，對(duì)預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷具有十分重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

作為開展最早、最經(jīng)典、最成熟的腹腔鏡手術(shù)，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是年輕醫(yī)師及廣大基層醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的入門術(shù)式，目前正逐漸普及到區(qū)縣醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。與此同時(shí)，災(zāi)難性的醫(yī)源性膽管損傷不僅居高不下，還呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，雖然鮮有超過1%的文獻(xiàn)報(bào)道，但龐大的病源與手術(shù)基數(shù)，使這一看似并不太高的發(fā)生率，其實(shí)際病例卻是可怕的絕對(duì)數(shù)[1-7]。應(yīng)用壺腹鐘表定位法開展技術(shù)培訓(xùn)，利于降低膽管損傷率、縮短LC學(xué)習(xí)曲線，保障其安全實(shí)施與推廣。

1 加強(qiáng)腹腔鏡應(yīng)用解剖的學(xué)習(xí)

臨床應(yīng)用解剖學(xué)與系統(tǒng)解剖學(xué)的區(qū)別在于其實(shí)用意義，對(duì)技術(shù)的實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值針對(duì)性更強(qiáng)，正如當(dāng)年CT的應(yīng)用解剖學(xué)一樣，開放手術(shù)突出局部解剖學(xué)，而腹腔鏡手術(shù)圖像立體空間失真，光線、視角與開放手術(shù)截然不同，建立腹腔鏡應(yīng)用解剖學(xué)，有助于更密切地將解剖、病理與手術(shù)相聯(lián)系，避免使用開放手術(shù)的思維解決腹腔鏡手術(shù)問題時(shí)產(chǎn)生的偏差。筆者通過長(zhǎng)期大量臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊的腹腔鏡應(yīng)用解剖進(jìn)行了重新定義，將膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊壺腹、膽囊頸4部分，除膽囊底、膽囊體與開放手術(shù)應(yīng)用解剖學(xué)含義相同外，膽囊壺腹及膽囊頸兩者概念均與傳統(tǒng)概念不同，具體地講，傳統(tǒng)膽囊頸是指膽囊壺腹[8-9]，此部向外突出稱Hartmann囊，膽囊管的膽囊側(cè)開口也被包含在膽囊頸的范圍內(nèi)；而在腹腔鏡下這種解剖學(xué)定義不利于清晰辨識(shí)肝外膽管各種解剖標(biāo)志，膽囊的腹腔鏡應(yīng)用解剖將含有Hartmann囊的膨大部分狹義地統(tǒng)稱為膽囊壺腹部，將不含Hartmann囊的膽囊側(cè)膽囊管開口部位(傳統(tǒng)的頸管結(jié)合部)狹義地稱為膽囊頸部，不再將膽囊壺腹與膽囊頸混為一談，將Hartmann囊并入膽囊壺腹，利于腹腔鏡下突顯對(duì)膽囊壺腹的定位價(jià)值，順沿膽囊頸部尋找膽囊管并妥善處理，避免出現(xiàn)膽囊與肝外膽管解剖關(guān)系的誤判[10-11]。

2 壺腹鐘表定位法是膽囊腹腔鏡應(yīng)用解剖的核心內(nèi)容

有學(xué)者將醫(yī)源性膽管損傷稱為膽囊切除術(shù)的“阿喀琉斯之踵”[12]，但筆者卻認(rèn)為，LC技術(shù)本身并非真正存在先天缺陷或不足，只是有待人們探索更加完善的安全措施。膽囊壺腹鐘表定位法是在長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐中貫徹膽囊的腹腔鏡應(yīng)用解剖觀念歸納總結(jié)出來的，熟悉這一自然規(guī)律，既能確保手術(shù)過程的安全性，又能幫助入門醫(yī)師縮短學(xué)習(xí)曲線。其定位方法可有垂直面、水平面、傾斜面3種，對(duì)于初學(xué)者而言，可先從垂直面理解掌握，即患者在仰臥位狀態(tài)下，術(shù)者立于患者左側(cè)，假設(shè)視線與膽總管平行，由左向右水平觀看膽囊，以膽囊頸部為中心點(diǎn)，虛擬一個(gè)垂直擺放的鐘表，面對(duì)表盤將位于患者頭側(cè)的膽囊壺腹定義為3點(diǎn)區(qū)位(圖1A、B)，位于背側(cè)的膽囊壺腹定義為6點(diǎn)區(qū)位(圖2A、B)，位于尾側(cè)的膽囊壺腹定義為9點(diǎn)區(qū)位(圖3A、B)，位于腹側(cè)的膽囊壺腹定義為12點(diǎn)區(qū)位(圖4A、B)，位于中心點(diǎn)的膽囊壺腹定義為軸位(圖5A、B，圖6A、B)。臨床實(shí)際應(yīng)用中，不僅膽囊壺腹方位各不相同，大小也存在差異，根據(jù)這兩種因素，可將膽囊壺腹進(jìn)一步細(xì)分為各種亞型。

圖1A 膽囊壺腹3點(diǎn)區(qū)位腹面觀 圖1B 膽囊壺腹3點(diǎn)區(qū)位左側(cè)腹面觀

圖2A 膽囊壺腹6點(diǎn)區(qū)位腹面觀 圖2B 膽囊壺腹6點(diǎn)區(qū)位左側(cè)腹面觀

圖3A 膽囊壺腹9點(diǎn)區(qū)位腹面觀 圖3B 膽囊壺腹9點(diǎn)區(qū)位左側(cè)背面觀

圖4A 膽囊壺腹12點(diǎn)區(qū)位腹面觀 圖4B 膽囊壺腹12點(diǎn)區(qū)位左側(cè)面觀

圖5A 膽囊壺腹軸位Ⅰ型腹面觀 圖5B 膽囊壺腹軸位Ⅰ型左側(cè)背面觀

圖6A 膽囊壺腹軸位Ⅱ型腹面觀 圖6B 膽囊壺腹軸位Ⅱ型左側(cè)背面觀

3 膽囊頸部是LC的安全警界

膽囊的腹腔鏡應(yīng)用解剖學(xué)將膽囊頸部的概念定義為膽囊壺腹與膽囊管的連接部位，目的是為腹腔鏡手術(shù)設(shè)定一個(gè)安全警界區(qū)，LC術(shù)中應(yīng)首先順沿膽囊壺腹找到膽囊頸部，才能進(jìn)行第二步，順沿膽囊頸部游離膽囊管。術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，原因多為在未準(zhǔn)確定位膽囊頸部的情況下貿(mào)然分離膽囊管，殊不知，幾乎所有12點(diǎn)區(qū)位的膽囊壺腹均覆蓋于膽總管腹側(cè)面，膽囊頸部、膽囊管位于壺腹右側(cè)，被壺腹、肝十二指腸韌帶漿膜層及脂肪、淋巴組織遮蔽，如果缺乏這種意識(shí)，直接提拉膽囊體，沿其尾側(cè)緣分離膽囊管，則不可能找到膽囊頸部，必然會(huì)將膽總管誤認(rèn)為膽囊管結(jié)扎、切斷，造成膽總管橫斷性損傷。3點(diǎn)區(qū)位的膽囊壺腹位于膽囊三角內(nèi)，較大者可覆蓋于肝總管右側(cè)及腹側(cè)面，將膽囊動(dòng)脈或副肝管“擠出”三角區(qū)，盲目剝離可戳破膽囊壺腹，損傷膽囊動(dòng)脈，造成高位膽管(肝總管、右肝管、副肝管等)損傷。極少數(shù)9點(diǎn)區(qū)位的膽囊壺腹可能與膽總管相向并行且被漿膜完整包裹，形似與膽總管并行的低位膽囊管，需要切開漿膜層，將其與膽總管分開，才能顯露膽囊頸部、膽囊管。

4 明確膽囊管與膽囊壺腹的對(duì)應(yīng)關(guān)系是LC的安全保障

由尾側(cè)沿鏡頭視線向頭側(cè)觀察，3點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹尾側(cè)，切開漿膜層后，即可見膽囊管遮擋壺腹中份，形似條索狀壓跡，壺腹較大時(shí)膽囊管相對(duì)較短，牽拉膽囊尾側(cè)時(shí)，三角區(qū)被壺腹占據(jù)，多需將壺腹向腹側(cè)、右側(cè)及尾側(cè)牽拉、推開，才能顯露膽囊頸部，游離膽囊管；6點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面的左側(cè)，易于顯露膽囊頸部，向腹側(cè)、右側(cè)及尾側(cè)牽拉膽囊，即可游離膽囊管，清晰顯露三角區(qū)及其管樣結(jié)構(gòu)；9點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹矢狀面頭側(cè)，較大壺腹猶如懸空的小氣球，占據(jù)視野并遮擋膽囊管、三角區(qū)，將壺腹向頭側(cè)、腹側(cè)及右側(cè)牽拉，才能顯露膽囊頸部、膽囊管及三角區(qū)；12點(diǎn)區(qū)位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面的右側(cè)，膽總管位于壺腹背側(cè)，需切開漿膜層后將壺腹向腹側(cè)及右側(cè)牽拉、推開，才能顯露膽囊頸部、膽囊管及三角區(qū)。軸位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹最突出部位的中心點(diǎn)，與膽囊體中軸大致可延伸成一條直線。

5 反復(fù)的理論與實(shí)踐相結(jié)合才能縮短學(xué)習(xí)曲線

實(shí)踐出真知。初學(xué)者應(yīng)掌握腹腔鏡下膽囊的應(yīng)用解剖新知，尤其壺腹定位與膽囊頸、膽囊管的相互定位規(guī)律，首先樹立虛擬空間定位概念，再通過觀摩、實(shí)際操作，將壺腹定位與手術(shù)實(shí)踐緊密結(jié)合，將所遇病例的具體情況與理論定位反復(fù)對(duì)照，并明確記入手術(shù)記錄，再通過復(fù)習(xí)手術(shù)錄像，必然會(huì)加快、加深對(duì)壺腹鐘表定位法及其相關(guān)應(yīng)用解剖新知的理解、掌握，縮短學(xué)習(xí)曲線，在上升期更好地掌握手術(shù)技巧，對(duì)順利開展LC、減少并發(fā)癥具有重要指導(dǎo)意義。值得一提的是，皺褶膽囊的體部與壺腹部呈扭曲打折狀態(tài)，應(yīng)注意勿將扭折的突出部位誤認(rèn)為膽囊壺腹。此外，還應(yīng)加強(qiáng)其他腹腔鏡相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，如影像學(xué)診斷的意義、復(fù)診時(shí)機(jī)及綜合評(píng)估，腹腔鏡基本原理，包括電外科器械、超聲刀等輔助設(shè)備的工作原理、基本操作及使用技巧，腹腔鏡下解剖、顯露、分離、止血、縫合、結(jié)扎等技能訓(xùn)練，急性膽囊炎、亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等各種復(fù)雜病變的病因、病理、分型及安全處理策略[13-20]。

6 將腹腔鏡應(yīng)用解剖與手術(shù)新理念貫穿于治療全過程

經(jīng)歷了30余年的發(fā)展應(yīng)用，臨床相繼出現(xiàn)了解剖學(xué)標(biāo)記或分離技術(shù)，對(duì)避免醫(yī)源性膽管損傷具有一定指導(dǎo)意義[21-24]。膽囊壺腹鐘表定位法將過去“膽囊一體化整體切除”的單一思維轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴澳懩覊馗埂睘橹行?、以“膽囊頸部”為警界、以“膽囊管”為重點(diǎn)分層辨識(shí)、個(gè)體化處理的手術(shù)模式，確切銘記“不見頸部不斷管”的安全治療觀。在學(xué)習(xí)曲線上升期，應(yīng)牢固樹立以下意識(shí)：(1)膽囊管留長(zhǎng)不一定產(chǎn)生不良后果，即使少數(shù)發(fā)生了膽囊管殘留綜合征，影像學(xué)檢查明確后，也可再次手術(shù)補(bǔ)救，定然比損傷膽總管劃算得多[25]。(2)不能明確膽囊管時(shí)，可縱行切開后用細(xì)徑或超細(xì)徑纖維膽管鏡探查，即使錯(cuò)誤地切開了膽總管，一期縫合或放置T形管即可，定然比橫行施夾、切斷誤傷膽總管劃算得多。(3)膽囊壺腹鐘表定位法可與既往應(yīng)用的解剖標(biāo)記定向技術(shù)有機(jī)結(jié)合，相得益彰。懷疑肝管變異時(shí)，也可應(yīng)用術(shù)中膽管造影或近紅外熒光膽管顯影等實(shí)時(shí)成像技術(shù)[26-29]，證實(shí)確有變異時(shí)，遵循“順沿膽囊頸”的切除原則，不在遠(yuǎn)離膽囊頸、膽囊管的區(qū)域過多分離，可減少或避免膽管損傷。(4)缺乏復(fù)雜病變的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)、難以辨別各種解剖變異、手術(shù)難度超出處理能力時(shí)，應(yīng)果斷尋求技術(shù)援助，或理性地轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，以保證患者安全。