糖尿病對(duì)老年病人行開(kāi)腹手術(shù)時(shí)術(shù)中血糖的影響

合理的血糖控制是老年病人圍術(shù)期麻醉管理的重要組成部分[1]。在手術(shù)過(guò)程中,由于麻醉因素、代謝應(yīng)激、手術(shù)刺激等影響,病人胰島素分泌減少、胰島素抵抗、糖耐量受損,進(jìn)而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)[2]。非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期高血糖與增加的術(shù)后感染[3]、住院時(shí)間[4]、死亡率密切相關(guān)[5]。在神經(jīng)外科、心胸外科手術(shù)中，圍術(shù)期的血糖變化已有較多報(bào)道[6-7],但在開(kāi)腹手術(shù)中,對(duì)手術(shù)應(yīng)激的高血糖反應(yīng)報(bào)道較少,其不同階段的血糖變化規(guī)律尚不明確。因此,本試驗(yàn)擬通過(guò)檢測(cè)老年開(kāi)腹手術(shù)病人手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平,來(lái)研究術(shù)中血糖變化的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇2016年5月至2017年5月?lián)衿谌橄滦虚_(kāi)腹手術(shù)的老年胃腸腫瘤病人153例,男97例,女56例,年齡60～80歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療;(2)圍術(shù)期使用含糖液體如樂(lè)加,田力等;(3)嚴(yán)重高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、肝腎功能不全病史。根據(jù)術(shù)前有無(wú)糖尿病病史將病人分為非糖尿病組與糖尿病組,其中糖尿病組根據(jù)治療方式分為胰島素治療組與非胰島素治療組,非胰島素治療組又分為藥物治療亞組與飲食控制亞組。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L[1]。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前禁食、禁飲8 h,均無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈輸注乳酸林格氏液10 mL/(kg·h),麻醉誘導(dǎo)成功后行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并置管,行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,麻醉常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)方案:咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。面罩輔助通氣5 min行氣管內(nèi)插管,插管成功后連接呼吸機(jī),呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為:潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比1∶2,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mmHg,術(shù)中靜脈泵注丙泊酚:6～8 mg/(kg·h);瑞芬太尼:0.2～1.0μg/(kg·min);右美托咪定:0.2～0.4μg/(kg·h);苯磺酸順阿曲庫(kù)銨2μg/(kg·min),維持BIS值在40～60。在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中,當(dāng)收縮壓(SBP)<90 mmHg或下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%>60 s時(shí),靜脈注射麻黃堿6 mg,當(dāng)心率(HR)< 50次/min>60 s時(shí),靜脈注射阿托品0.5 mg,當(dāng)SBP超過(guò)基礎(chǔ)值的30%>60 s或者HR> 120次/min超過(guò)60 s時(shí),靜脈注射丙泊酚20 mg或者芬太尼100μg。當(dāng)血糖濃度超過(guò)11.1 mmol/L時(shí),使用胰島素進(jìn)行治療,0.1 U/(kg·h)泵注,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 病人于誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、切皮后、手術(shù)1 h 、手術(shù)2 h 、手術(shù)3 h 、手術(shù)結(jié)束時(shí)分別抽取靜脈血檢測(cè)血糖濃度水平。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 27例病人由于術(shù)中使用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以及樂(lè)加含糖液體從本試驗(yàn)剔除,最終糖尿病組71例、非糖尿病組82例參與本試驗(yàn)研究,糖尿病組與非糖尿病組術(shù)前基礎(chǔ)血糖分別為(7.3 ± 2.2)mmol/L和(5.4 ± 0.8)mmol/L(P<0.001)。2組病人分別有11例(18.3%)與5例(6.1%)術(shù)中需使用胰島素治療(P=0.024)。與非糖尿病組相比,糖尿病組ASA分級(jí)較高、年齡較大、體質(zhì)量指數(shù)、出血量較高，術(shù)中最大血糖變化量較低(表1)。手術(shù)過(guò)程中均未觀察到病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象(術(shù)中血糖濃度<2.2 mmol/L)。

表1 病人一般資料及手術(shù)信息比較

注：與糖尿病組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.2 術(shù)中最大血糖變化量與糖尿病狀態(tài)之間的關(guān)系 將是否有糖尿病、術(shù)中是否應(yīng)用胰島素、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、出血量分別作為變量X1、X2、X3、X4、X5、X6,納入多元線性回歸分析,結(jié)果表明病人是否有糖尿病、術(shù)中是否應(yīng)用胰島素與術(shù)中最大血糖變化量有相關(guān)性(P<0.01),見(jiàn)表2。糖尿病組與非糖尿病組術(shù)中最大血糖變化量的亞組分析結(jié)果顯示,在非糖尿病組中,術(shù)前空腹血糖<6.1 mmol/L病人術(shù)中最大血糖改變量高于術(shù)前空腹血糖>6.1 mmol/L的病人(P=0.031),見(jiàn)表3。糖尿病組中,術(shù)前胰島素治療組與非胰島素治療組術(shù)中最大血糖變化量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19),藥物控制亞組與飲食控制亞組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.875)。

2.3 手術(shù)過(guò)程中高血糖反應(yīng)隨時(shí)間的變化規(guī)律 在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,平均血糖濃度從術(shù)前到切皮后輕度增加(P=0.003),從切皮后到手術(shù)進(jìn)行2 h血糖濃度明顯增加(P=0.001),此后保持較高且相對(duì)穩(wěn)定的水平直至手術(shù)結(jié)束(圖1),糖尿病組術(shù)中平均血糖水平明顯高于非糖尿病組(7.8±2.0 mmol/L比6.7±1.0 mmol/L,P<0.001)。

表2 術(shù)中最大血糖變化量的多元線性回歸分析

組別n最大血糖變化量P非糖尿病82 <6.1 mmol/L732.9±1.70.031 ≥6.1 mmol/L91.5±1.1糖尿病71 胰島素治療221.4±0.80.190 非胰島素治療491.9±1.6 藥物治療381.9±1.30.875 飲食控制111.9±2.6

圖1 開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中血糖濃度隨著時(shí)間的變化

3 討論

本研究中不論是否患有糖尿病,老年病人血糖濃度從術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)到切皮后輕度增加,從切皮后到手術(shù)2 h明顯增加,然后保持一個(gè)較穩(wěn)定的水平直至手術(shù)結(jié)束;糖尿病組術(shù)中平均血糖水平高于非糖尿病組,但非糖尿病組術(shù)中最大血糖變化量明顯高于糖尿病組。

產(chǎn)生術(shù)中高血糖的原因包括手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)、糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等一系列應(yīng)激性激素的釋放[8-9],胰島素受體底物磷酸化而失去作用[10];其次,麻醉藥品如吸入性麻醉藥可以引起糖耐量受損和胰島素分泌降低[11-12],繼而引起術(shù)中血糖水平明顯升高;另外,一些危重病手術(shù)病人由于自身需要致糖異生作用加強(qiáng)而糖酵解受抑制,打破原有的糖代謝穩(wěn)態(tài)水平從而使血糖水平明顯增加[13]。

本研究中2組病人術(shù)中血糖值與基礎(chǔ)血糖值相比均有明顯的升高,其中非糖尿病組術(shù)中最大血糖變化量明顯高于糖尿病組。研究表明,與糖耐量正常的病人相比,糖尿病病人處于一種慢性應(yīng)激狀態(tài),體內(nèi)糖皮質(zhì)激素等升糖激素處于高位水平,機(jī)體對(duì)應(yīng)激可能處于一種慢性適應(yīng)狀態(tài),遭遇手術(shù)打擊時(shí),與非糖尿病病人相比，應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)平緩,體內(nèi)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等上升幅度相對(duì)較小,對(duì)術(shù)中血糖調(diào)節(jié)功能減弱[14]。此外,與非糖尿病組相比,糖尿病組人群年齡更大,ASA分級(jí)更高。與年輕人群相比,老年人群應(yīng)激能力下降[15],應(yīng)激反應(yīng)時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌水平降低,下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸反應(yīng)活性減弱[16],這也可能成為其術(shù)中最大血糖變化量小的原因之一。

與非糖尿病組相比,糖尿病組術(shù)前基礎(chǔ)血糖更高(7.3 mmol/L比5.4 mmol/L),各時(shí)間點(diǎn)血糖均高于非糖尿病組,高血糖持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中更需要胰島素處理(18.3%比6.1%),提示臨床上對(duì)糖尿病病人進(jìn)行圍術(shù)期管理時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平,預(yù)防術(shù)中高血糖的發(fā)生。在開(kāi)腹手術(shù)中,手術(shù)2 h血糖濃度達(dá)到最高水平,此后保持一個(gè)較高且相對(duì)穩(wěn)定的水平直至手術(shù)結(jié)束。一些研究認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)后2 h出現(xiàn)術(shù)中血糖峰值與誘導(dǎo)時(shí)給予的糖皮質(zhì)激素有密切聯(lián)系[17-18],不過(guò)未充分考慮手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的高血糖這一潛在原因,而本研究中所有使用糖皮質(zhì)激素的手術(shù)病人均未納入分析,因此不予考慮。基于以上血糖變化模式,對(duì)待圍手術(shù)期高血糖反應(yīng),血糖的控制管理不僅依賴規(guī)范測(cè)量的血糖值,而且還要考慮術(shù)中不同階段的血糖變化規(guī)律。

當(dāng)術(shù)中血糖濃度超過(guò)11.1 mmol/L時(shí),立即給予胰島素處理,本研究中每組均有部分病人使用胰島素治療,試驗(yàn)結(jié)果可能存在一定偏倚,未完全展現(xiàn)最終的峰值血糖變化。本研究尚存在不足之處,監(jiān)測(cè)血糖水平采用的是間斷測(cè)量方法,不如連續(xù)性檢測(cè)血糖更能精確反映血糖變化規(guī)律[19]。本研究屬于單中心研究,樣本量偏少,下一步需進(jìn)行多中心、大樣本量的對(duì)照研究。

綜上所述,在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,老年病人血糖濃度增加主要從切皮到手術(shù)進(jìn)行2 h,此后保持較高且相對(duì)穩(wěn)定的水平直至手術(shù)結(jié)束。糖尿病病人術(shù)前空腹基礎(chǔ)血糖濃度和術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血糖濃度明顯高于非糖尿病病人,但非糖尿病病人術(shù)中最大血糖變化量明顯高于糖尿病病人,這可能與糖尿病病人對(duì)應(yīng)激能力減弱有關(guān)。因此,術(shù)中血糖管理不僅要密切關(guān)注糖尿病病人的血糖變化,同樣要警惕非糖尿病病人發(fā)生術(shù)中高血糖的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)要考慮手術(shù)不同階段的血糖變化規(guī)律,以達(dá)到滿意的圍術(shù)期血糖控制。