性命安危從這里起始

陶短房

筆者在加拿大生活多年，至今對這里的疫苗登記監(jiān)管和接種制度有著頗深感嘆，希望對于國內(nèi)的制造商和相關(guān)部門，可以產(chǎn)生一些啟發(fā)。

所謂強(qiáng)制接種疫苗，是指所有人都必須無條件接種的疫苗，出生在加拿大的公民和永久居民需強(qiáng)制無條件免費(fèi)接種，出生在國外、已加入加拿大國籍或成為其永久居民的成年人在體檢或其它場合被發(fā)現(xiàn)漏接種某種強(qiáng)制接種疫苗，則會在適當(dāng)時候補(bǔ)種。2007年我太太移民后不久被發(fā)現(xiàn)懷孕，孕檢時確認(rèn)未接種過需強(qiáng)制接種的德國麻疹疫苗，就立即被登記在案，2008年7月我大兒子出生后不到五分鐘，就由接生大夫之一接種（懷孕期間醫(yī)生擔(dān)心接種影響胎兒健康）。

如果是外國籍、短期來加的成年人，加拿大衛(wèi)生當(dāng)局不會過問其強(qiáng)制性疫苗接種情況；但倘若是外籍兒童，且在加居留時間超過6個月，家長或監(jiān)護(hù)人可主動帶上原先在境外的疫苗接種記錄本去就近的Health Unit，如果后者認(rèn)為需要，會給予免費(fèi)接種；如果是出生在境外、但已獲得公民、永久居民或留學(xué)生資格的未成年人，則可免費(fèi)在加補(bǔ)種需強(qiáng)制接種但未接種的疫苗。不久前中國爆發(fā)“疫苗危機(jī)”，有人炒作“加拿大不列顛哥倫比亞省衛(wèi)生廳官網(wǎng)宣布開放中國兒童免費(fèi)疫苗接種”，其實(shí)那個官網(wǎng)通知一直就有，所說的就是前面那兩點(diǎn)內(nèi)容，其目的是貫徹世界衛(wèi)生組織（WHO）“不讓一人漏種一劑強(qiáng)制接種疫苗”的宗旨，堵塞未成年人強(qiáng)制接種疫苗漏種的漏洞，而絕非“江湖傳說”中什么“專門針對中國孩子的緊急福利”。

非強(qiáng)制接種疫苗即不在強(qiáng)制接種名單上，由每個人自行選擇是否需要接種的疫苗，如各種流感疫苗、狂犬病疫苗等。不久前有人在中文網(wǎng)站上說“加拿大沒什么人打狂犬病疫苗，都是給狗打，官網(wǎng)連數(shù)據(jù)都沒有”，這同樣是個誤會：加拿大打狂犬病疫苗的人還是不少的，但的確比中國少（因?yàn)橐再M(fèi)且不便宜），但“都是給狗打”純屬無稽之談，而“官網(wǎng)無數(shù)據(jù)”則是因?yàn)樗捣菑?qiáng)制接種疫苗，不在官方管制范疇內(nèi)。

加拿大是福利國家，強(qiáng)制性注射的疫苗都是完全免費(fèi)的，至于非強(qiáng)制性注射的疫苗則要視情況而定，如果是大規(guī)模疫情突發(fā)，政府認(rèn)為需要緊急“補(bǔ)種”，安排選擇性接種，那么通常是免費(fèi)接種；如果僅僅是一般預(yù)防性的補(bǔ)充接種，并且是選擇性的，那通常是要讓接種者自己掏錢的，而且價格通常不算低，如春天許多省份會提供普通流感疫苗供人們選擇性接種，并標(biāo)明價格，由于價格較高（一針幾十甚至數(shù)百加元），而且這些疫苗往往只能減少相應(yīng)流行病的發(fā)病率，而不能實(shí)現(xiàn)真正的免疫，甚至可能有副作用，因此選擇接種的人一般不會太多，只有大規(guī)模疫情突發(fā)，才會有較多的人緊急接種（碰上政府“免單”還能趁機(jī)省錢）。2009年，北美全境“甲流”肆虐，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部就自當(dāng)年10月28日起啟動緊急方案，在全國范圍內(nèi)“免單”給所有公民和永久居民接種，這也是迄今加拿大規(guī)模最大的一次“非強(qiáng)制”疫苗接種“免單”。

年齡層級及未成年人疫苗接種

加拿大強(qiáng)制性疫苗接種有所謂“年齡層級”，各省區(qū)有細(xì)微差異。以不列顛哥倫比亞省為例，分為嬰幼兒疫苗（Infants&Young; Children）、在校兒童和青少年疫苗（School-age Children&Teens;）、成人疫苗、孕婦疫苗、外出旅游者疫苗等。其中前兩類為廣譜性接種，要求“一次不漏”，區(qū)別在于前者必須家長在場陪同，后者可由監(jiān)護(hù)人陪同，對接種后觀察的要求也不盡相同，后三類主要是“拾遺補(bǔ)缺”，因?yàn)榧幽么笫且泼駠?，許多公民和永久居民在國外出生，即便本土出生者，也有不少人因工作、留學(xué)、旅行、身體不適等種種原因漏種某種或某期疫苗，需要及時補(bǔ)種。

加拿大兒童疫苗接種并非僅限于“學(xué)前”，且學(xué)校也不負(fù)組織之責(zé)，完全由衛(wèi)生系統(tǒng)和家長自己直接聯(lián)系，學(xué)校并不過問。

以溫哥華所在的不列顛哥倫比亞省為例，兒童疫苗強(qiáng)制性注射共分8次，從出生兩個月到14歲，其中兩個月要注射3劑（白百破+兒麻+流感+乙肝六聯(lián)針、肺炎球菌疫苗13價針、流腦C疫苗），4個月3劑（白百破+兒麻+流感+乙肝六聯(lián)針、肺炎球菌疫苗13價針、口服輪狀），6個月兩劑（白百破+兒麻+流感五聯(lián)針、乙肝疫苗），12個月4劑（MMR三聯(lián)針、肺炎球菌疫苗13價針、流腦C疫苗、水痘疫苗），18個月兩劑（白百破+兒麻+流感五聯(lián)針、MMR三聯(lián)針），4-6歲間1-2劑（強(qiáng)制接種百白破+兒麻兩聯(lián)針，選擇性接種水痘疫苗），11歲1劑（HPV），14歲1劑（白百破）。

強(qiáng)制性接種的疫苗會被標(biāo)注在“疫苗接種卡”上，這張卡新生兒出生當(dāng)天就會發(fā)到新生兒家長手中，何時注射、每次注射什么類型、注射幾針，都標(biāo)得一清二楚，到時只需照方抓藥地去接種就是，新生兒出生后7天內(nèi)社區(qū)護(hù)士會走訪，屆時會再次提醒，如果并非第一次接種，但家長忘記了接種時間，家庭醫(yī)生診所或上次接種的地方，一般都會打電話來提醒。

根據(jù)規(guī)定，接種后醫(yī)生有義務(wù)讓接種人就地停留觀察15分鐘，這有助于在萬一出現(xiàn)接種過敏后及時搶救，這項(xiàng)規(guī)定對未成年人接種者更為嚴(yán)格，我的兩個兒子出生后第二次接種（第一次是剛分娩在婦幼醫(yī)院接種的），Health Unit的護(hù)士要求“原地觀察1小時后，經(jīng)我確認(rèn)無恙才能走”，大兒子因1小時后有輕微發(fā)燒跡象，又被要求繼續(xù)觀察1小時，允許離開時已是深夜，Health Unit早已關(guān)門，這在特別重視“下班準(zhǔn)時”和“約診準(zhǔn)時”的加拿大公立衛(wèi)生體系，可謂絕對的例外。

責(zé)任與監(jiān)管

加拿大疫苗監(jiān)管實(shí)行兩級管理，聯(lián)邦衛(wèi)生部和省區(qū)衛(wèi)生廳共同負(fù)責(zé)疫苗接種和訂購計(jì)劃，聯(lián)邦衛(wèi)生安全局負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督及接種后監(jiān)控，如果是聯(lián)邦安排接種的疫苗，采購由聯(lián)邦衛(wèi)生部牽頭（資金則按比例由聯(lián)邦和省攤派），發(fā)放則交給省區(qū)衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)組織實(shí)施；如果是省區(qū)范圍內(nèi)的疫苗接種，則由省衛(wèi)生廳自行安排采購、發(fā)放和接種，但必須報(bào)聯(lián)邦衛(wèi)生部和聯(lián)邦衛(wèi)生安全局備案。

在加拿大接種疫苗需要提供醫(yī)療卡號（以省為單位），注明接種時間、地點(diǎn)和接種醫(yī)生，輸入全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，這些信息一旦錄入就不能修改和刪除，一旦疫苗質(zhì)量或接種出現(xiàn)問題，循數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)，包括疫苗批號、生產(chǎn)商、經(jīng)銷商、購買及接種數(shù)量，已接種人信息，就可迅速、方便地把問題疫苗如數(shù)收回，并便于追究責(zé)任，安排善后。

在加拿大，疫苗經(jīng)營、管理和接種是完全的政府行為，所有官方發(fā)放疫苗不論國產(chǎn)或進(jìn)口，都由加拿大衛(wèi)生局負(fù)責(zé)認(rèn)證商業(yè)資本只能涉及疫苗的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，從采購流程開始就全由政府接管和負(fù)責(zé)，而疫苗標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制則由號稱全球標(biāo)準(zhǔn)最嚴(yán)格的加拿大衛(wèi)生局總抓，一旦出現(xiàn)事故，追究首先及于政府各級相關(guān)部門（因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)和“準(zhǔn)入”、接種都是政府行為），然后才追究生產(chǎn)商，因此各級政府都不敢懈怠。

加拿大有全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，這種數(shù)據(jù)庫有三大部分，分別記錄住院病人、診所病人和購買處方藥病人的信息，由于每個加拿大人（包括外籍永久性居民）都有獨(dú)一無二的醫(yī)療卡號，因此任何一項(xiàng)醫(yī)療記錄都能清晰找到時間、地點(diǎn)和責(zé)任人，無法由任何人涂改粉飾，任何一個加拿大人不論在何時、何地接種何種疫苗，都可以查得一清二楚；理論上即便出國，該卡也應(yīng)隨身攜帶，一些避不開接種期的嬰幼兒在境外接種后，“疫苗接種卡”上也要如實(shí)記錄，回國后要報(bào)給家庭醫(yī)生。之所以如此，一方面是為了避免漏種或重復(fù)種，另一方面，不同國家接種的疫苗種類不盡相同，也需要核對以免出問題。

加拿大疫苗接種有單獨(dú)的許可證，由省衛(wèi)生廳發(fā)放，只要持有許可證就可接種，持證者可能是醫(yī)院、健康中心（負(fù)責(zé)體檢、化驗(yàn)等）、兒童衛(wèi)生中心（這是兒童疫苗接種的法定機(jī)構(gòu)，大多數(shù)兒童會在這里接種）、?？漆t(yī)生和家庭醫(yī)生，反之，如果沒有疫苗接種許可證，不論是否正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不能擅自為患者接種疫苗，因?yàn)檫@種接種將無法被錄入到全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫中。

疫苗接種是有一定風(fēng)險(xiǎn)性的。如果接種者認(rèn)為自己受到問題疫苗毒害，希望索賠，可以向衛(wèi)生安全局或司法部門提起申訴，有關(guān)部門將按程序委托獨(dú)立機(jī)構(gòu)調(diào)閱醫(yī)療數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，然后提出獨(dú)立意見，供安全局和司法部門研判，是否賠償，賠償多少，都有據(jù)可依。但這一過程一般會拖得很長，在加拿大的10個省和3個地區(qū)中，只有魁北克省和努納武特專區(qū)規(guī)定，疫苗注射索賠應(yīng)先賠償，后等待法院裁決，其它地區(qū)都要等法院裁決作出后才給付。

值得一提的是，加拿大普通患者無權(quán)查閱醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，也無權(quán)知道疫苗的生產(chǎn)廠家、批次等，但可以要求家庭醫(yī)生代為查詢。

進(jìn)口疫苗與“問題疫苗”

加拿大疫苗既有國產(chǎn)的也有進(jìn)口的，常見品種如兒童疫苗基本為國產(chǎn)，但流感等特殊疫苗在疫情較重時需要進(jìn)口，進(jìn)口來源主要為美國、英國和瑞士等。2009年那次“甲流”大爆發(fā)，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部就曾從英國GlaxoSmithKline醫(yī)藥集團(tuán)大量進(jìn)口名稱為Aprepanrix的疫苗，迅速發(fā)放給不列顛哥倫比亞省、阿爾伯特省、愛德華王子島省、馬尼托巴省、薩斯喀徹溫省和安大略省各疫苗接種站，以填補(bǔ)國內(nèi)產(chǎn)能不敷急需的空白。

如前所述，加拿大疫苗接種安全監(jiān)管的職責(zé)在聯(lián)邦衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳，而標(biāo)準(zhǔn)制訂、追責(zé)等則是加拿大衛(wèi)生局的權(quán)限，一旦出現(xiàn)“問題疫苗”，公眾追責(zé)矛頭會直逼政府及其有關(guān)部門，而不會直接針對疫苗廠商（事實(shí)上在政府公布信息前他們根本不知道某批次疫苗是誰生產(chǎn)的）。而向疫苗廠商、供應(yīng)商追責(zé)，則是政府各級部門自己的事。

之所以要如此設(shè)計(jì)，是基于一個最基本的原則，即“政府有義務(wù)向公眾提供安全、合格的疫苗”，只要這一點(diǎn)未能做到，就是政府的失職，因?yàn)橐呙鐝S商、供應(yīng)商的產(chǎn)品質(zhì)量問題，理應(yīng)在疫苗訂購、接收環(huán)節(jié)就被消化，既然沒能消化，那就首先是政府的責(zé)任。

這樣設(shè)計(jì)的另一個考量，是保護(hù)生產(chǎn)廠商的積極性，并尊重疫苗產(chǎn)品的特殊性。

疫苗生產(chǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)，生產(chǎn)環(huán)節(jié)稍有疏虞，產(chǎn)品就可能出現(xiàn)失效等問題，對這樣的產(chǎn)品當(dāng)然要剔除，不能允許其進(jìn)入接種環(huán)節(jié)，但一味將板子打在廠商身上，就可能迫使廠商遠(yuǎn)離疫苗行業(yè)，從而對接種不利；不僅如此，疫苗實(shí)際上是特殊的“活菌”、“活病毒”，出廠后直至接種前，儲存、運(yùn)輸、保管，都有極為苛刻的要求，任何一個環(huán)節(jié)出問題，都可能導(dǎo)致疫苗失效，而這些“出廠后、接種前”的疫苗，無論廠商或經(jīng)銷商的監(jiān)管再怎樣嚴(yán)格，都必然是鞭長莫及的，只有政府衛(wèi)生監(jiān)管部門才有能力做到“無縫連接”、“全程監(jiān)管”。

由于設(shè)置合理，監(jiān)管嚴(yán)密，責(zé)權(quán)分明，加拿大多年來在強(qiáng)制疫苗接種方面并未出過轟動社會的重大事故，但2009年“甲流”疫情大爆發(fā)時，曾發(fā)生過“免單疫苗”（即臨時一次性“免單”的自費(fèi)流感疫苗）接種的恐慌性事故。

這起事故正發(fā)生在前面提到的、從英國GlaxoSmithKline醫(yī)藥集團(tuán)進(jìn)口的Aprepanrix疫苗身上。

由于甲流疫情來勢洶洶，北美歷史上又發(fā)生過導(dǎo)致上萬人死亡的重大流感疫情，加上加拿大衛(wèi)生部門很早就渲染疫苗的作用，衛(wèi)生部長阿格盧卡克在記者招待會上公開表示，一個超過10歲的成年人只需接種一次，就可有效抵抗甲流病毒的侵襲，實(shí)現(xiàn)“完全免疫”，并稱加拿大聯(lián)邦政府鼓勵國民都去接種疫苗，因?yàn)檫@是“保護(hù)自己和周圍人士健康的最佳途徑”，因此加拿大人普遍對疫苗接種持積極、踴躍態(tài)度，對一時接種不上表示失望、甚至憤慨。在疫苗接種之初，許多省份的接種站出現(xiàn)大排長龍的場面，多個省份因疫苗很快用完而不得不暫時關(guān)閉接種站，引發(fā)民怨。迫于社會壓力，加拿大聯(lián)邦不得不加速進(jìn)口疫苗，以滿足需要，截止11月7日，已完成接種660萬份。

但正所謂蘿卜快了不洗泥，2009年11月，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部進(jìn)口了172000份Aprepanrix，批號“7A”，并迅速發(fā)放各省接種，這批疫苗很快引發(fā)了一些不良反應(yīng)：至當(dāng)月7日，36名加拿大人因接種疫苗而出現(xiàn)嚴(yán)重不適反應(yīng)，其中1人死亡。

針對此，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部于11月18日責(zé)令GlaxoSmithKline通知疫苗接收部門停止接種，并不再使用余下的疫苗。至11月24日，各省均已停止接種該批疫苗，同日各省衛(wèi)生廳發(fā)言人表示，省內(nèi)各接種地點(diǎn)已無應(yīng)召回批次的疫苗，民眾“可以放心接種”，聯(lián)邦衛(wèi)生部和各省衛(wèi)生廳還建議在11月第二周以后接種疫苗者注意觀察自己身體狀況，如出現(xiàn)身體不良反應(yīng)，應(yīng)及時和家庭醫(yī)生聯(lián)系。

當(dāng)年11月24日，加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部長的發(fā)言人蒂姆.維爾發(fā)表聲明，稱確認(rèn)6名接種者因“疫苗問題”出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，出現(xiàn)副作用的比例“大大超過”正常范疇：該批流感疫苗所引發(fā)的副作用包括呼吸急促，唇部、眼瞼、咽喉或舌部腫脹，血壓降低等等，這些本屬預(yù)料中的副作用，合格標(biāo)準(zhǔn)為不超過10萬分之一，“7A”批次疫苗上述副作用比例原本為十萬分之零點(diǎn)五四，在合格范疇內(nèi)，只是因?yàn)椤凹琢鳌币咔榇蟊l(fā)和政府“全國大免單”導(dǎo)致數(shù)百萬人“扎堆接種”，盡管從比例上看仍在合格范疇，但“接種出問題”的絕對人數(shù)卻顯得較多，并在那個極為特殊、敏感的氛圍和時段引發(fā)了一場不大不小的恐慌。喧囂數(shù)周后，這次風(fēng)波在“是‘疫苗問題不是‘問題疫苗”官方解讀下趨于平靜。

當(dāng)年這起“疫苗危機(jī)”曾在當(dāng)?shù)厝A人圈引發(fā)許多人對流感疫苗的抵制和恐懼（原本不論是否“免單”，華人接種流感疫苗比例就偏低，原因則包括嫌貴、認(rèn)為黃種人對流感抵抗力強(qiáng)、擔(dān)心副作用等，黃種人對流感抵抗力強(qiáng)是客觀事實(shí)），促使許多衛(wèi)生領(lǐng)域的華人花了很大力氣普及疫苗接種常識。事件也讓各級衛(wèi)生部門意識到，常態(tài)下疫苗管理和特殊時期疫苗管理存在很大差異，前一種環(huán)境中完全可以接受的問題、現(xiàn)象，在后一種環(huán)境里就可能釀成公關(guān)危機(jī)和社會動蕩。