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    循證醫(yī)學(xué)思維在肝膽外科研究生帶教中的應(yīng)用價(jià)值

    2018-08-22 05:30:28
    中國(guó)校外教育 2018年24期
    關(guān)鍵詞:肝膽循證肝癌

    (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院)

    一、循證醫(yī)學(xué)概念

    循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)是指“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué),其核心思想是醫(yī)療決策(即病人的處理,治療指南和醫(yī)療政策的制定等)應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出,同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn),目標(biāo)是讓患者得到最佳治療和最佳臨床獲益。自1992 年,循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA 上發(fā)表論文,提出了循證醫(yī)學(xué)的概念后,經(jīng)過(guò)20余年的臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)思維已被廣泛接受,并在臨床實(shí)踐中被普遍采用。與循證醫(yī)學(xué)模式向?qū)?yīng)的是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式即經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)需要花費(fèi)大量的時(shí)間積累,從成功與失敗的經(jīng)歷中總結(jié)形成自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。該模式有兩個(gè)缺點(diǎn),第一需要花費(fèi)大量的時(shí)間積累,第二個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受到客觀個(gè)人經(jīng)歷和主觀觀念的影響,未必完全準(zhǔn)確,可能不同醫(yī)生會(huì)有不同的經(jīng)驗(yàn),甚至完全不同的觀點(diǎn),如肝膽外科最常見(jiàn)的膽囊結(jié)石,多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)采用完整膽囊切除術(shù),有部分醫(yī)生主張做保膽取石手術(shù),在該問(wèn)題上,能拿出高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),用數(shù)據(jù)說(shuō)話,更有說(shuō)服力。循證醫(yī)學(xué)模式可以在短時(shí)間內(nèi)從網(wǎng)絡(luò)資源獲取大量的全球不同中心的臨床研究結(jié)果。

    二、如何將循證醫(yī)學(xué)思維運(yùn)用在肝膽外科研究生教學(xué)中

    1.樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)思維模式

    本科教育多是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué),即將教材內(nèi)容,基本知識(shí)點(diǎn)通過(guò)授課形式傳授給學(xué)生,對(duì)剛?cè)腴T(mén)的醫(yī)學(xué)生掌握必要的基本理論知識(shí)而言是必須經(jīng)歷的過(guò)程,是有效的教學(xué)方式。然而,一旦進(jìn)入研究生階段,就進(jìn)入了更要級(jí)別的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段,需要在某個(gè)領(lǐng)域更深入的探索研究。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展帶動(dòng)肝膽外科學(xué)的飛速發(fā)展,包括新的影像診斷技術(shù);新的器械出現(xiàn)如超聲刀、腹腔鏡、機(jī)器人;新藥的研發(fā)(如靶向藥物,免疫治療藥物等)。這些發(fā)展對(duì)肝膽疾病的診斷和治療帶來(lái)更多的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。比如:肝切除的器械選擇,傳統(tǒng)的鉗夾法好還是運(yùn)用超聲刀更好?分子靶向治療藥物索拉非尼能使哪些病人受益?小肝癌采用手術(shù)方法好還是用射頻消融療效好?BCLC分期中晚期肝癌,是否只適合行TACE治療,部分合適病例如采用外科手術(shù)與TACE療效對(duì)比如何?面對(duì)這些臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往更注重個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家的權(quán)威意見(jiàn),當(dāng)不同的醫(yī)生提出不同的觀點(diǎn),面臨一個(gè)“公說(shuō)公有理,婆說(shuō)婆有理”的局面時(shí),循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)要求具備最佳科學(xué)研究依據(jù),通過(guò)事實(shí)和數(shù)據(jù)為依據(jù)獲得結(jié)論,更具說(shuō)服力。

    2.將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個(gè)專(zhuān)科教學(xué)中

    研究生教學(xué)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教學(xué)的一部分,具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點(diǎn)。需要主動(dòng)轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,深化教學(xué)改革,才能順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),滿足社會(huì)需求,更好地服務(wù)于患者,更好的培養(yǎng)未來(lái)具有辯證思維的臨床醫(yī)生。上海東方肝膽外科醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研為一體的院、所合一的國(guó)內(nèi)唯一的三級(jí)甲等肝膽外科專(zhuān)科醫(yī)院,每年收治和手術(shù)的肝膽外科患者人數(shù)居世界首位。本院醫(yī)務(wù)工作者,除擔(dān)任繁雜的臨床工作外,尚需完成大量的科研和教學(xué)任務(wù)。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中,不管是理論教學(xué)還是實(shí)踐教學(xué)都應(yīng)該貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念。如在概論教學(xué)中講解最新版NCCN(National Comprehensive Cancer Network)肝細(xì)胞癌臨床治療指南、以及我國(guó)2017版原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治指南等,重點(diǎn)向他們講述指南制定中遵循的循證原則,提高研究生的感性認(rèn)識(shí),如教學(xué)到早期肝癌首選手術(shù)切除治療時(shí),帶教老師有意識(shí)的列舉早期肝癌手術(shù)切除后5年生存率與其他治療措施5年生存率的數(shù)據(jù)對(duì)比,讓學(xué)生理解手術(shù)切除較其他治療的優(yōu)勢(shì)。又如,在臨床帶教肝切除手術(shù)時(shí),可以列舉肝癌行規(guī)則性肝切除和局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù),讓學(xué)生理解做規(guī)則性肝切除較局部切除有更好的療效。通過(guò)將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程,促使研究生在成長(zhǎng)為未來(lái)的臨床醫(yī)生過(guò)程中始終樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)思維。

    3.臨床工作中開(kāi)展問(wèn)題式教學(xué),進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

    循證醫(yī)學(xué)在首先是提出問(wèn)題,然后是根據(jù)問(wèn)題尋找最佳證據(jù)以支持臨床的診斷和治療措施。例如,腸癌肝轉(zhuǎn)移患者如果肝轉(zhuǎn)移病灶初始可切除的情況下,是先手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶再輔助化療還是先新輔助化療后再手術(shù)好呢?對(duì)于這類(lèi)還存在爭(zhēng)議的臨床實(shí)際問(wèn)題,在研究生教學(xué)過(guò)程中,我們帶教老師可以拋出問(wèn)題,不給出帶教老師自己的觀點(diǎn),讓研究生帶著問(wèn)題,自己去搜索文獻(xiàn)查閱不同的臨床研究結(jié)果,探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。定期組織由研究生主講的教學(xué)活動(dòng),讓研究生根據(jù)自己找到的文獻(xiàn)證據(jù)制作成PPT來(lái)演講表達(dá)自己的觀點(diǎn),既可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)演講能力,又可以讓學(xué)生形成循證醫(yī)學(xué)思維,最后帶教老師可以點(diǎn)評(píng)并做總結(jié),允許不同的觀點(diǎn)存在,看誰(shuí)拿出的證據(jù)更有說(shuō)服力,形成百家爭(zhēng)鳴的局面。讓學(xué)生群體形成一種自我探索知識(shí)的良好氛圍。提高教學(xué)質(zhì)量,促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

    4.指導(dǎo)研究生進(jìn)行臨床科研中重視循證醫(yī)學(xué)思維

    經(jīng)常有學(xué)生說(shuō),應(yīng)該怎么找科研方向,怎么挑選有價(jià)值的研究課題。其實(shí),在臨床工作中去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,然后去探尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù),如果最后發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題在醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有形成共識(shí)意見(jiàn)或尚有爭(zhēng)論,或者還沒(méi)有高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐,那么這就是一個(gè)很好地臨床研究課題。比如,微血管侵犯(Microvascular invasion,MVI)是近年來(lái)肝癌領(lǐng)域研究熱點(diǎn),既有研究發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后病理證實(shí)存在MVI陽(yáng)性的這類(lèi)患者,更容易復(fù)發(fā)預(yù)后較差。那么,對(duì)于這類(lèi)病人術(shù)后聯(lián)合索拉菲尼和TACE治療是否能使患者獲益?對(duì)于這個(gè)問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果,那么這類(lèi)臨床上需要又沒(méi)有形成共識(shí)的問(wèn)題就是很好的臨床研究方向,帶教老師應(yīng)該有意識(shí)的鍛煉研究生在臨床現(xiàn)象中總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,探索問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

    三、結(jié)語(yǔ)

    循證醫(yī)學(xué)代表了當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流,已經(jīng)逐漸成為疾病診療和醫(yī)療決策的最新思維方式。當(dāng)今,學(xué)科發(fā)展越來(lái)越依靠全球?qū)W者或團(tuán)隊(duì)的協(xié)作或共同合作研究,而不是個(gè)人的單打獨(dú)斗式經(jīng)驗(yàn)?!白C據(jù)”比“經(jīng)驗(yàn)”

    更具可靠性。循證醫(yī)學(xué)是求證醫(yī)學(xué),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向,必將滲透至肝膽外科學(xué)各種疾病的診斷和治療過(guò)程中。在研究生教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),使肝膽外科學(xué)研究生早日接受先進(jìn)的理念,建立正確的醫(yī)療思維和方式。同時(shí),也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,通過(guò)求證獲得的結(jié)論,只能代表現(xiàn)有的最佳依據(jù),隨著時(shí)間推移,會(huì)不斷出現(xiàn)新的研究結(jié)果,我們可以看到每年NCCN指南都會(huì)更新就是基于新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn),也就是說(shuō)所謂循證醫(yī)學(xué)是與時(shí)俱進(jìn)不斷變化、更新和完善的,這樣才能真正領(lǐng)悟和實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)。

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