直腸癌外科手術(shù)治療研究進(jìn)展

彭木堂

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

臨床上，直腸癌是一種常見的腫瘤之一。根據(jù)調(diào)查研究顯示，我國(guó)直腸癌新發(fā)病例高達(dá)35.6萬，排在惡性腫瘤新發(fā)疾病第三位；死亡人數(shù)為19.2萬，排在惡性腫瘤死亡率的第五位。綜合治療方案中，手術(shù)治療方式為主，是現(xiàn)階段直腸癌治療的模式?，F(xiàn)階段，外科手術(shù)技術(shù)和器械日益成熟，手術(shù)方式逐漸改進(jìn)，該疾病手術(shù)治療取得了一定的進(jìn)展，有利于有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 直腸全系膜切除

直腸全系膜切除是一種關(guān)于直腸中下段癌腫的有效手術(shù)操作防范，由英國(guó)醫(yī)學(xué)家查德·史密斯在1982年首次提出了直腸全系膜切除術(shù)[1]。因直腸癌尚不存在局部或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象時(shí)，直腸系膜中存在大量的癌結(jié)節(jié)或癌細(xì)胞，而這一系膜中存在有大量癌細(xì)胞，如果采用擴(kuò)大根治術(shù)、保肛術(shù)或會(huì)陰切除術(shù)，癌細(xì)胞便會(huì)殘留于手術(shù)野中，使得術(shù)后復(fù)發(fā)病例逐漸增多。然而直腸全系膜切除術(shù)能夠有效切除處于人直腸系膜中的各種結(jié)節(jié)，而且能夠保證完整的直腸系膜，預(yù)防將包繞直腸的盆筋膜臟層予以撕裂，避免腫瘤術(shù)中進(jìn)一步擴(kuò)散，能夠徹底根治，且術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[2]。直腸全系膜切除術(shù)不僅避免病情反復(fù)，且避免了手術(shù)創(chuàng)傷，使得手術(shù)更加便捷，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，促使患者早日康復(fù)，直腸全系膜切除術(shù)充分顯示了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

2 保肛手術(shù)

相關(guān)研究[3]指出，上方和側(cè)方是直腸癌淋巴擴(kuò)散的常見途徑，只有晚期患者或高度惡性患者才會(huì)存在逆性轉(zhuǎn)移的情況，即使逆行擴(kuò)散范圍普遍較少超過2.5cm，當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)端無侵潤(rùn)的狀況下，遠(yuǎn)端切緣的長(zhǎng)短同生存率和復(fù)發(fā)率之間并未任何關(guān)聯(lián)，這便是保肛手術(shù)理論基礎(chǔ)之一。對(duì)于超低位吻合困難或盆腔深部低位的現(xiàn)實(shí)情況，雙腔吻合器的研發(fā)與運(yùn)用則很好地解決了這一問題，且使得手術(shù)成功率逐步提高，促使保肛手術(shù)成為了治療直腸癌的主要方法，且近年來保肛意識(shí)逐漸加強(qiáng)。梁鐵柱等[4]研究中對(duì)于2016年1月—2016年2月期間治療的中低位直腸癌患者保肛手術(shù)治療中運(yùn)用了國(guó)產(chǎn)一次性雙吻合器，研究結(jié)果表明術(shù)后患者并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其術(shù)后3年、5年的生存力分別為88.6%、65.8%。胡延輝[5]研究中，對(duì)于癌腫下緣距肛緣<5cm的超低位直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù)，術(shù)后7例出現(xiàn)排便障礙，2例出現(xiàn)吻合口瘺，均通過針對(duì)性治療后痊愈。然而，其認(rèn)為針對(duì)盤腔廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤遠(yuǎn)端切緣小于2cm、腫瘤侵及肛門內(nèi)括約肌的直腸癌患者，應(yīng)選用腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。衛(wèi)星等[6]對(duì)骶前沖洗對(duì)局部復(fù)發(fā)影響相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta研究分析，未沖洗組局部復(fù)發(fā)率為7.7%，沖洗組為6.5%，兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比差異較大，這充分說明了吻合前認(rèn)真沖洗有利于降低局部復(fù)發(fā)率，這主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)脫落的腫瘤細(xì)胞粘連在直腸癌隱窩中，充分沖洗將這些腫瘤細(xì)胞沖出體內(nèi)。

3 腹腔鏡直腸癌手術(shù)

二十世紀(jì)末期，腹腔鏡逐漸運(yùn)用于直腸癌切除手術(shù)中，并取得了顯著的臨床效果。腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有術(shù)后疼痛低、創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體影響小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床研究人員重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)根治性、近遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率、CRM陽(yáng)性等方面。李英鋒等[7]研究指出，針對(duì)盆腔狹小、腫瘤較大的直腸癌患者而言，接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠更好地進(jìn)行切除分離，將前列腺直腸間隙、陰道直腸、精囊、骶前神經(jīng)充分、清晰地暴露出來，且對(duì)其進(jìn)行有效保護(hù)，避免手術(shù)操作的損傷，在清晰的清掃范圍和界限中開展手術(shù)操作。黃作勤等[8]研究指出，相比于開腹低位直腸癌TME，腹腔鏡直腸癌手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯短于開腹組，然而保肛率更高，在2—3年的隨訪過程中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率之間的對(duì)比差異較小。腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠取得如此顯著的臨床效果，追究其原因是：（1）腹腔鏡具有放大的作用，能夠?yàn)槭中g(shù)操作者提供廣闊的術(shù)野，操作人員能夠在狹小的空間內(nèi)順利完成各項(xiàng)操作：（2）精確的手術(shù)入路，嚴(yán)格按照規(guī)定的操作流程、層次、重要器官辨別的原則，具有統(tǒng)一的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；（3）手術(shù)操作人員比較固定。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也隨之日益成熟，再配以術(shù)中、術(shù)后針對(duì)性有效的保護(hù)對(duì)策，使得戳孔種植轉(zhuǎn)移、CRM陽(yáng)性發(fā)生率逐步降低。王雄飛等[9]研究指出，開腹手術(shù)組與腹腔鏡組術(shù)后術(shù)后戳孔/切口癌轉(zhuǎn)移率分別為0.4%、0.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為14.8%、12.9%，兩組相關(guān)對(duì)比差異較小，但是無病生存率方面，腹腔組則高于開腹組。

4 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)

目前，我國(guó)臨床正廣泛推廣使用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，不同于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)肛門術(shù)，其具有切除準(zhǔn)確、顯露良好、創(chuàng)傷小等明顯優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段臨床治療直腸癌腫瘤的主要微創(chuàng)方法。1984年，德國(guó)醫(yī)學(xué)家比斯首次提到了經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)特征主要表現(xiàn)為：（1）該手術(shù)設(shè)備是特制的，器械操作和插入均在平行平面上開展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)；（2）可視圖像能夠從高科技的體視光學(xué)雙目鏡取得，明顯拓展了手術(shù)視野；（3）經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)能夠治療經(jīng)選擇的早期癌癥和一些傳統(tǒng)醫(yī)療器械難以治療的較高部位的腺瘤。隨著手術(shù)方式的日益成熟和輔助治療手段的有效改進(jìn)，經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠有效治療直腸癌。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)如今，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療器械和手術(shù)技術(shù)也隨著日益成熟，近年來直腸癌外科治療方式也日益完善，治療目的不再是一味地追求長(zhǎng)期生存的目標(biāo)，而是在生存率不斷提高的基礎(chǔ)上，盡量保留患者完整的功能和體魄。目前，單純外科治療直腸癌已經(jīng)達(dá)到了比較高的水平，以改進(jìn)技術(shù)來強(qiáng)化臨床效率比較困難。所以，怎樣采用新的外科手術(shù)治療方式，聯(lián)合多學(xué)科綜合治療，有效提高患者生活品質(zhì)，有利于預(yù)后，是現(xiàn)階段直腸癌外科手術(shù)研究的重點(diǎn)課題。

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