淺談醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

郎玉飛

【中圖分類號】R438 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

隨著國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和人們法律意識的不斷增強(qiáng)，病歷檔案管理也逐漸引起了醫(yī)院管理層的高度重視，病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分。其管理幅度也從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型和社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。然而，在目前的醫(yī)院病歷檔案管理中仍存在許多問題，影響了病歷檔案管理工作的開展。這次主要是針對醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題展開分析，并提出了相應(yīng)的解決措施。

1 充分認(rèn)識病歷檔案管理的作用

1.1 病歷檔案是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。

醫(yī)院病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫(yī)院管理的重要信息資料，是主診醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)的最重要最原始資料之一。通過對檔案信息的收集、分析、形成及工作質(zhì)量分析，可以掌握醫(yī)院的現(xiàn)狀，了解醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)存在的問題，各項(xiàng)規(guī)章管理制度是否健全，評價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益和工作效率，進(jìn)而為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)。

1.2 病歷檔案是醫(yī)院科研教學(xué)的“教材”{3}。

病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對疾病正確診斷和實(shí)施診療方案不可或缺的依據(jù)，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。多數(shù)醫(yī)學(xué)論文是根據(jù)病歷檔案資料完成的，臨床醫(yī)師還可以在眾多的病歷檔案中對某特定疾病進(jìn)行回顧性分析，得出相關(guān)結(jié)論，促進(jìn)臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。

1.3 病歷檔案是法律文書。

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理、案件訴訟、傷殘?jiān)u定、保險(xiǎn)理賠等事件的法律依據(jù)和要件，是各方利益維權(quán)的重要文書。在醫(yī)療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院就意味著要承擔(dān)醫(yī)療舉證的法律義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無正當(dāng)理由和按規(guī)定提供相關(guān)資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，這就更說明了病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)。

2 醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員檔案管理意識不強(qiáng)

目前醫(yī)院病歷檔案管理存在的普遍現(xiàn)象是，雖然建立了檔案管理體系，但運(yùn)行效果并不理想，不少醫(yī)護(hù)人員病歷檔案意識較淡薄。醫(yī)院對檔案管理重要性的宣傳力度不夠，沒能使有關(guān)人員乃至醫(yī)院全體員工充分認(rèn)識到病歷檔案是一種特殊的、不可再生的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，管理好和保護(hù)好這種資源是每個(gè)員工的義務(wù)和職責(zé)。

2.2 檔案管理硬件設(shè)施投入普遍不足

由于檔案管理工作不直接帶來經(jīng)濟(jì)收益，很多醫(yī)院不重視對病歷檔案的投入。而檔案管理工作具有很強(qiáng)的特殊性，需要長久保留，因此對環(huán)境的要求較高，比如溫濕度的控制、防蟲防鼠等需要較高的條件，很多醫(yī)院由于投入不足，檔案室環(huán)境不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致了檔案破舊、損毀，影響檔案的查閱。此外，隨著科技的進(jìn)步，紙質(zhì)文件管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，醫(yī)院病歷檔案的信息化管理已是必然趨勢，而很多醫(yī)院在電腦及相關(guān)軟件的及時(shí)更新?lián)Q代上投入不足，直接給檔案的管理和利用帶來不便。

2.3 檔案管理制度不完善

醫(yī)院作為一個(gè)大的綜合機(jī)構(gòu)，很多方面都按照衛(wèi)生行政部門要求制定了較為健全的管理制度和各級各類人員工作職責(zé)，而涉及檔案管理的制度、職責(zé)較少，沒有健全的制度和檢查考核措施。對應(yīng)病歷歸檔的材料信息內(nèi)容界定不清，檢查督促考核落實(shí)不到位，檔案資料收集不全。此外，在醫(yī)院目標(biāo)管理考核方案中，一般也沒有將病歷檔案管理納入目標(biāo)考核的內(nèi)容，嚴(yán)重存在科室和職工無視檔案資料現(xiàn)象，使許多應(yīng)納入管理的病歷檔案資料未能納入。

2.4 檔案管理人員能力素質(zhì)參差不齊

醫(yī)院病歷檔案管理人才不足是普遍現(xiàn)象。一方面，很多醫(yī)院的病歷檔案管理人員都缺少相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏資質(zhì)，自身的業(yè)務(wù)水平不過硬，直接導(dǎo)致了檔案管理的不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)；另一方面，醫(yī)院檔案管理人手不足，很多醫(yī)院檔案管理都只有1人負(fù)責(zé)，甚至是其他人員兼職管理檔案。此外，醫(yī)院在檔案人才的再教育和培訓(xùn)方面重視不夠，導(dǎo)致檔案人才的能力素質(zhì)和管理水平提高受限。

3 做好醫(yī)院檔案管理工作的措施

3.1 加強(qiáng)宣傳教育，提高病歷檔案管理意識

首先，要加強(qiáng)《檔案法》的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案管理意識，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識，使其把病歷檔案管理作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓。其次，要加大醫(yī)院病歷檔案管理宣傳工作力度，逐步走出現(xiàn)單調(diào)枯燥的宣傳格局，不斷拓展宣傳渠道，強(qiáng)化醫(yī)院職工的病歷檔案管理意識。使醫(yī)院全體職工認(rèn)識到病歷檔案是一件重要的法律證據(jù)，在醫(yī)療事故或糾紛舉證時(shí)，是法院做出支持或否定裁決的關(guān)鍵依據(jù)之一{5}。所以醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)自我保護(hù)和防范意識，提高預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

3.2 建立健全制度，規(guī)范檔案管理工作機(jī)制

由于醫(yī)院病歷檔案管理工作專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容繁多復(fù)雜，這就要求醫(yī)院建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的檔案管理制度體系。在管理制度上，應(yīng)建立健全檔案管理體系，形成垂直式管理，成立檔案管理小組，由分管副院長任組長，職能科室主任擔(dān)任成員，各職能科室設(shè)專職檔案人員，形成完善的管理體系。專職檔案員具體負(fù)責(zé)收集、整理本部門在日常工作中形成的病歷，定期向檔案室移交歸檔保存，這樣既保證了歸檔文件材料的完整性、系統(tǒng)性，又便于落實(shí)責(zé)任和跟蹤監(jiān)督檢查。

3.3 加大投入，加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

3.3.1 是按照檔案管理工作特點(diǎn)，修建符合防盜、防火、防潮、防塵、防光、防高溫、防有害氣體、防蟲等“八防”要求的檔案專用庫房，設(shè)置專門的檔案閱覽室、辦公室。

3.3.2 是建立信息化管理系統(tǒng)，完善病歷檔案系統(tǒng)平臺的軟件開發(fā)。推動檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè)。信息化檔案管理可以減少檔案的占用空間，提高檔案信息流轉(zhuǎn)速度，方便查找利用，節(jié)省人力物力。還要提高病歷檔案信息的檢索質(zhì)量和效率效果，根據(jù)不同用途或目的，開發(fā)不同的檢索模塊，通過設(shè)置不同的檢索關(guān)鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內(nèi)容。

4 總結(jié)

醫(yī)院病歷檔案管理作為醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，病歷檔案為臨床醫(yī)學(xué)提供了科學(xué)依據(jù)，能夠作為臨床治療、教學(xué)、科研等方面的信息資料。因此，醫(yī)院需要重視病歷檔案管理工作，加大管理力度，完善檔案管理相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施， 不斷加大信息化建設(shè)，把各項(xiàng)現(xiàn)代技術(shù)成果應(yīng)用到病歷檔案管理的信息系統(tǒng)當(dāng)中，逐步提高醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)的水平。進(jìn)而為科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等各個(gè)使用者提供寶貴的原始資料，對于推動醫(yī)院發(fā)展具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

淺談醫(yī)院病案信息管理.醫(yī)學(xué)論文，2010

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國法制出版社，2002