灤縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之居民健康檔案規(guī)范化管理

姬淑紅

【中圖分類號(hào)】R143 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--02

介紹：

居民，指在中華人民共和國(guó)某行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期居住、有一定合法身份證明的公民；通過(guò)所在地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以獲取和接受其服務(wù)的個(gè)體。

健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。居民健康檔案的內(nèi)容：1、全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為3個(gè)部分，即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。2、家庭健康檔案則根據(jù)實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。3、社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒(méi)有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用以考核醫(yī)師對(duì)其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。

醫(yī)院信息化建設(shè)是一個(gè)漫長(zhǎng)的探索過(guò)程，無(wú)論是中國(guó)或是發(fā)達(dá)國(guó)家。HIS、CIS、GMIS等系統(tǒng)都沒(méi)有也不可能存在成品，它必須在應(yīng)用過(guò)程中不斷完善、更新、充實(shí)。對(duì)比其他行業(yè)的信息化建設(shè)，醫(yī)療行業(yè)信息化有其鮮明的特點(diǎn)。醫(yī)院的信息管理必須以病人為核心，病人的信息流貫穿整個(gè)系統(tǒng)，一切臨床業(yè)務(wù)均要以方便病人為主；醫(yī)院業(yè)務(wù)類型繁多，管理復(fù)雜，各業(yè)務(wù)項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)交換頻繁；醫(yī)院信息化還未有一套通用的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及法律依據(jù)，這增加了與院外數(shù)據(jù)交換的困難，且使得一些應(yīng)用項(xiàng)目因缺少法律依據(jù)而難以開(kāi)展。

那么如何做到以病人為核心，病人的信息貫穿整個(gè)系統(tǒng)業(yè)務(wù)流或者說(shuō)以何種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)呢？毫無(wú)疑問(wèn)，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個(gè)系統(tǒng)。

病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。電子病歷是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中，通過(guò)計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規(guī)范化的信息，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。在1991年美國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會(huì)指出，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其它設(shè)備。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計(jì)算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環(huán)節(jié)沒(méi)有找到有效的技術(shù)手段，致使電子病歷的開(kāi)發(fā)過(guò)程非常繁冗、技術(shù)難度高，而開(kāi)發(fā)出來(lái)的系統(tǒng)的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時(shí)間內(nèi)難以大規(guī)模應(yīng)用去醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對(duì)患者醫(yī)療信息的一份拷貝沒(méi)有成為一個(gè)合法資料，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)難以成為法律依據(jù)。從身份識(shí)別角度考慮，目前電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發(fā)展。

隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）的出臺(tái)，我院在縣衛(wèi)計(jì)局的統(tǒng)一部署下，在現(xiàn)有條件允許情況下，對(duì)我轄區(qū)建立的居民健康檔案進(jìn)行了規(guī)范整理。

一.摸清轄區(qū)常住人口底數(shù)，對(duì)參加居民建檔信息核查人員進(jìn)行搜集資料與規(guī)范化填寫崗前培訓(xùn)，細(xì)到每個(gè)空怎么填，數(shù)字書寫的格式等等；

二.建立電子檔案，與紙質(zhì)檔案同步。借電子錄入系統(tǒng)更換之機(jī)，重新核查居民個(gè)人基本信息。充分利用村衛(wèi)生室資源，入戶夯實(shí)更新，統(tǒng)一錄入新系統(tǒng)。

三.紙版檔案的管理

1.統(tǒng)一印制檔案袋：分為家庭檔案和重點(diǎn)人群檔案兩種，重點(diǎn)人群檔案袋按類別貼有不同顏色的標(biāo)識(shí)；

2.按人群分類購(gòu)置了不同顏色的檔案盒，以便區(qū)分。分為家庭檔案盒、單純高血壓檔案盒、單純糖尿病檔案盒、高血壓并糖尿病檔案盒、一般老年人檔案盒、0-6歲兒童檔案盒、孕婦檔案盒、產(chǎn)婦檔案盒、嚴(yán)重精神障礙患者檔案盒、結(jié)核病患者檔案盒等等；

3.統(tǒng)一檔案柜規(guī)格，貼有編號(hào)及人群類別，按人群分類擺放檔案盒，盒的順序按村級(jí)編碼進(jìn)行。

4.建檔立卡貧困戶檔案專人管理專柜存放，便于工作。

5.專人管理。逐步熟記各類人群、每個(gè)村的檔案擺放位置，以便檢索。

四.制作電子版及紙質(zhì)不同人群檢索臺(tái)賬，形成半手工半自動(dòng)檢索。原則是村級(jí)編碼---檔案柜編號(hào)----柜內(nèi)層級(jí)----檔案盒編號(hào)----個(gè)人檔案號(hào)后五位數(shù)。

五.規(guī)范檔案室管理。設(shè)有專人管理；裝備電腦；定制宣傳公衛(wèi)氣氛標(biāo)語(yǔ)；張貼檔案室管理制度、居民健康檔案管理制度及流程。備有溫濕度計(jì)、滅火器、窗簾防曬等等器具。

六.及時(shí)更新記錄信息，完善保密、借閱等保管流程，做到真實(shí)及時(shí)有效，為居民的健康管理提供可靠信息。

我轄區(qū)擁有近5萬(wàn)常駐人口，在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)條件下，在衛(wèi)計(jì)局的大力支援下，目前初步完成了檔案整理工作，在第一季度考核中，尤其是紙質(zhì)檔案的檢索速度較以前有了大幅度提高。接下來(lái)，還要細(xì)化規(guī)范居民健康檔案的管理，為轄區(qū)群眾提供高質(zhì)量的健康資料保障。

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