超聲造影應(yīng)用于肝硬化的實(shí)例分析

侯麗坤

【中圖分類號】R35.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

原發(fā)性肝癌與肝硬化密切相關(guān)，一般認(rèn)為5年以后發(fā)病率明顯上升，選擇方便無創(chuàng)的超聲定期檢查有利于早期肝癌的檢出。特別是小肝癌的發(fā)現(xiàn)并及時采取恰當(dāng)?shù)闹委煂︻A(yù)后有著決定性的影響。在超聲檢出的小結(jié)節(jié)中，為了將肝癌區(qū)別于再生結(jié)節(jié)采用聲諾維造影。應(yīng)用過程中筆者發(fā)現(xiàn)2例在常規(guī)超聲未見結(jié)節(jié)的區(qū)域出現(xiàn)團(tuán)狀、呈現(xiàn)典型惡性、“快進(jìn)快出”特征的結(jié)節(jié)。提示我們早期肝癌二維超聲影像學(xué)檢查檢出的敏感性、超聲圖像的表現(xiàn)有待研究。我們選擇45例診斷明確、病程在5年以上肝硬化患者常規(guī)聲諾維超聲造影，旨在探討對常規(guī)超聲不顯像小肝癌的檢出價值。

資料與方法

1 病例資料

收集我院2010年3月～2018年4月經(jīng)臨床及各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查明確為肝硬化患者45例，年齡35～64歲。病程5-20年，常規(guī)超聲均未見明確結(jié)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查25例肝功能在正常范圍，20例輕度異常。均無上消化道出血史。

2 儀器設(shè)備與造影劑

采用Philips-iU22型超聲診斷儀，探頭為C5-2，頻率2.0-5.0MHz，PM/PI成像造影軟件，機(jī)械指數(shù)0.04-0.08。造影劑使用Sono Vue，造影微泡為磷脂包裹的六氟化硫（SF6）。使用前用5ml生理鹽水稀釋振蕩混勻后抽取2.4ml，為一次用量。

3 方法與判定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑，用5ml生理鹽水沖洗。在注射造影劑同時啟動計(jì)時器，快速掃描肝臟兩遍，觀察有無先于肝臟實(shí)質(zhì)灌注顯影的局限性造影劑聚集區(qū)。發(fā)現(xiàn)病灶后記錄大致位置，全部掃查后，再次找出先前病灶時可能處于門脈期以后，而僅表現(xiàn)為肝充滿造影劑的強(qiáng)回聲背景下低回聲結(jié)節(jié)。五分鐘后再次注入剩余造影劑，實(shí)時觀察病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化。依據(jù)病灶在造影的動脈期、門脈期及延遲期相對于肝實(shí)質(zhì)的回聲對比確定病理性質(zhì)。對于動脈相（10～30s）出現(xiàn)增強(qiáng)，門脈相（30～120s）及延遲相（121～360s）開始消退，回聲低于周圍肝組織的病灶判定為惡性病灶。

結(jié)果

45例肝硬化造影共檢出7例9個結(jié)節(jié)。造影表現(xiàn)符合惡性標(biāo)準(zhǔn)，圓形或類圓形，結(jié)節(jié)直徑0.5-1.7cm，7例發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的病例查AFP，結(jié)果均增高，100～400ng不等。經(jīng)綜合檢查未發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤而排除肝轉(zhuǎn)移瘤。

討論

肝硬化是一種常見病、慢性病。肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進(jìn)行，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，繼而形成肝硬化。大約10-25%的肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌。當(dāng)前對肝硬化的診斷方法包括病理診斷、影像學(xué)診斷、生化檢查及臨床診斷等。雖然病理診斷是肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其復(fù)雜、有創(chuàng)，并不適于臨床廣泛應(yīng)用。相比較，超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確性較高，成為肝硬化的重要診斷手段。目前，實(shí)時超聲檢查成為肝硬化病人的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。超聲檢查可以測定肝脾大小、腹水及估測門脈高壓。肝硬化時，肝臟失常態(tài)，體積?？s小，表面常高低不平，實(shí)質(zhì)回聲增高增密、分布不均；當(dāng)肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)較大時，?？梢娪薪茍A形或不規(guī)則形的回聲減低區(qū)，境界清楚，中間可見類肝組織回聲及小血管狀結(jié)構(gòu)，以此可與血管瘤和小肝癌鑒別。但不典型或呈小片狀增強(qiáng)回聲時，則不易鑒別診斷[1]。

常規(guī)二維及多普勒超聲在臨床上廣泛應(yīng)用，對于肝硬化具有較高的診斷價值，但敏感性和特異性還較差。隨著超聲造影的出現(xiàn)，對肝臟病變的超聲診斷進(jìn)入全新階段。據(jù)文獻(xiàn)報道，目前灰階超聲及彩色多普勒對肝硬化合并占位性病變的診斷和鑒別診斷正確率僅為30-60%[2]。近幾年，隨著新型超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，對肝臟病變的超聲診斷進(jìn)入了全新的階段，肝臟局灶性病變已經(jīng)有了較為成熟的研究，但對于肝硬化應(yīng)用研究相對較少。Sonovue超聲造影劑是一種含有微氣泡的殼膜造影劑，它只停留在血管內(nèi)而不進(jìn)入細(xì)胞外間隙，強(qiáng)烈地增強(qiáng)超聲的背向散射，用以評估臟器或病灶內(nèi)的血流情況。Sonovue所包含的是惰性氣體微泡，穩(wěn)定性更佳，微氣泡更難被破壞，持續(xù)增強(qiáng)時間更長，結(jié)合低機(jī)械指數(shù)的對比諧波技術(shù)，可連續(xù)掃查，實(shí)時觀察肝臟強(qiáng)化程度的改變，能夠更準(zhǔn)確反映血流信息[3]。發(fā)生在結(jié)節(jié)型肝硬化背景下的小肝癌常無明顯暈征，約1/5病灶可呈高回聲[4]，與硬化結(jié)節(jié)常難以鑒別；尤其是<2cm的早期肝癌多以門靜脈血供為主，常規(guī)超聲易發(fā)生漏診、誤診。新型造影劑和造影技術(shù)的發(fā)展，在低聲壓、低機(jī)械指數(shù)超聲照射下，微泡振而不破，產(chǎn)生非線性效應(yīng)，從而達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的。超聲造影劑主要根據(jù)肝血流動力學(xué)特點(diǎn)判斷腫瘤的良惡性，通過對造影劑進(jìn)出腫瘤病灶的時相分析，可以使腫瘤病灶的良惡性做出較明確的鑒別診斷[5]。

本研究提示：超聲造影對肝臟占位性病變的鑒別主要依靠病灶血供灌注分布、血流變化及腫瘤新生血管等。本組中，肝癌造影表現(xiàn)有“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”模式。與常規(guī)超聲相比，超聲造影明顯提高了肝內(nèi)微小腫瘤的檢出率。本組經(jīng)超聲造影檢出的1cm以下小肝癌，常規(guī)彩超和增強(qiáng)CT均未發(fā)現(xiàn)。

應(yīng)用SonoVue和CnTI匹配成像技術(shù)不但能產(chǎn)生二次諧波圖像，有助于分辨肝實(shí)質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異，并能通過低機(jī)械指數(shù)下的持續(xù)實(shí)時成像獲得腫瘤血管及微循環(huán)灌注時相變化，從而達(dá)到提高肝臟小腫瘤的定性診斷率和檢出率，甚至可判斷類型及估計(jì)組織學(xué)特征。肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生、早期原發(fā)性肝癌和典型原發(fā)性肝癌為一系列續(xù)貫過程。當(dāng)然，超聲造影也有一定的局限性，也會有漏診及觀察不全現(xiàn)象。

綜上所述，低機(jī)械指數(shù)實(shí)時超聲造影對肝硬化背景下原發(fā)性肝癌和再生結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷與增強(qiáng)CT具有同等重要的臨床價值，但超聲造影對于1cm以下肝癌檢出的敏感性高于增強(qiáng)CT，同時具有無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)、可反復(fù)操作等優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)

周永昌，郭萬學(xué).肝臟彌漫性疾病的診斷（M）.超聲醫(yī)學(xué)（第四版），2006：884-898.

呂明德，謝曉燕，徐作豐，等.常規(guī)超聲和超聲造影對肝臟局灶性病變定性診斷的有用性評估[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（12）；924-926.

許爾蛟，謝曉燕.超聲造影檢查在肝炎、肝硬化中的應(yīng)用[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15 （5）：258-261.

陳敏華，主編.消化系疾病超聲學(xué).北京：北京出版社，2002.90-94.

段紅艷，羅葆明，文艷玲，等.低機(jī)械指數(shù)諧波超聲造影在肝臟局灶性病變良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（4）：250-252.