維持性血液透析患者低血壓的干預(yù)及護理

史樺　魏慧麗

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

血液透析中低血壓是指透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下。它是透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%—30%。它可引起身體不適、血液通路阻塞、增加死亡率。

1 低血壓發(fā)生的臨床表現(xiàn)及原因分析：

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1 可總結(jié)為兩種情況：一種是有明顯的先兆癥狀，出現(xiàn)打哈欠、疲乏、肌肉痙攣、寒冷感或突然有想大便感覺，這時測血壓值較前明顯下降，如不及時采取有效措施，便可出現(xiàn)低血壓的典型癥狀：面色蒼白、出冷汗、頭暈、惡心、胸悶、心慌、乏力，甚至短暫的意識喪失，部分病人訴有高空跌落的感覺，此時血壓測值在90mmHg以下或測不到。無明顯的先兆癥狀，伴隨病人的一聲驚叫突然意識喪失或直接出現(xiàn)低血壓而無癥狀，而后血流量明顯出現(xiàn)不足。

1.2 原因分析

由于干體重是動態(tài)變化的，易造成臨床工作中干體重設(shè)置不準(zhǔn)確，使得超濾負壓過大，超濾速度過快，超濾除水過多過快，就會造成大量細胞外液在短時間內(nèi)迅速丟失造成血壓下降。

透析液溫度較高時可使血溫升高，引起血管反射性擴張，導(dǎo)致低血壓發(fā)生。透析過程中進食會刺激迷走神經(jīng)，分泌大量消化液，胃腸血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起低血壓的發(fā)生?；颊哂谕肝銮胺媒祲核?，透析中藥物發(fā)揮作用而降低血壓；透析過程中使用鎮(zhèn)靜藥，可導(dǎo)致低氧血癥，加劇低血壓發(fā)生。營養(yǎng)不良、貧血維持性血液透析患者普遍存在營養(yǎng)不良及貧血，患者血清總蛋白、白蛋及血漿濃縮紅細胞均低于正常值，當(dāng)血清蛋白<25g/L時，易發(fā)生低血壓，血清蛋白在維持透析過程中和透析期間的血壓起著重要作用。貧血可引起血管擴張，更易發(fā)生低血壓。

2 防治措施

根據(jù)患者體內(nèi)水鈉潴留情況給予適當(dāng)預(yù)沖，透析宜緩慢進行。每次超濾宜小于體重的4%～5%。對初次透析，年老體弱及應(yīng)用大面積透析器患者，透析中每小時超濾不宜超過患者體重的1%，患者超濾后體重應(yīng)不低于干體重，宜采用容量控制型透析機、碳酸氫鈉透析液，并嚴格控制透析間期體重，透析間期體重增加應(yīng)少于每日1公斤。

透析時尿素的清除形成細胞內(nèi)、外液間滲透壓梯度差，引起液體從細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細胞水腫，細胞外液容量進一步減少，循環(huán)血容量下降，可致低血壓。而高鈉透析可減少尿素清除引起的滲透壓差，改善低血壓狀態(tài)。先行單純性超濾，然后進行透析，可以清除大量液體，序貫透析時血漿滲透濃度下降較血透少而緩慢，對血流動力學(xué)影響較小。研究提示序貫透析聯(lián)合可調(diào)鈉透析可有效預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。由于透析液溫度過高易產(chǎn)生低血壓，因此，血液透析過程中使用低溫透析可預(yù)防低血壓，尤其對于心血管功能不穩(wěn)定的患者，低溫透析時外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，可穩(wěn)定血壓。

3 護理

病人血透中血壓下降超過30mmHg或收縮壓下降90mmHg以下，有頭暈、視力模糊、出冷汗、打哈欠、乏力、腰背酸痛，重者可出現(xiàn)嘔吐、面色蒼白、煩躁不安、精神淡漠，甚至一過性意識喪失等。如能做好預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時采取措施，可以避免低血壓的發(fā)生。隨時做好低血壓的應(yīng)急準(zhǔn)備并加強巡視泵前側(cè)接上生理鹽水500mL備用，準(zhǔn)備好低血壓的急救藥物和用物，急救儀器處于應(yīng)急備用狀態(tài)。對易發(fā)生低血壓的病人15min～30min測血壓、脈搏1次并記錄。

血透中進餐最好在血透開始的1～2h內(nèi)，在此時進餐，透析清除的溶質(zhì)和水分只占預(yù)期目標(biāo)的20%～40%，對外周有效循環(huán)血量影響較小，不會引起血壓下降[14]。進餐后尚有2～3h的透析時間，不但可清除此次進餐的部分水分和毒素，而且進餐后水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收還可起到補充血容量、穩(wěn)定血壓的作用。若在進食中發(fā)生低血壓則應(yīng)停止進食，進行相應(yīng)處理。

由于尿毒癥的特殊性，許多患者由于經(jīng)濟、家庭、工作、社會等的因素而導(dǎo)致焦慮，造成情緒上的波動。對患者進行心理疏導(dǎo)，取得患者信任，緩解患者緊張、焦慮、恐懼或失望的心理。

加強飲食健康教育，囑透析患者應(yīng)嚴格控制鈉、鉀、磷鹽的攝入，避免進食高鉀食品，如桔類、葡萄、香蕉、花生等。為盡量減少飲食中的鉀含量，可將綠葉蔬菜浸泡半小時以上，少吃菜湯，根莖類蔬菜應(yīng)去皮，切成薄片，浸水后煮。

小結(jié)：

低血壓是血液透析患者的常見并發(fā)癥，臨床護理工作重在加強衛(wèi)生宣教，囑患者監(jiān)測并根據(jù)營養(yǎng)情況隨時調(diào)整干體重，指導(dǎo)患者合理飲食，重視低血壓的預(yù)防。血液透析過程中，護理人員勤觀察、多巡視，密切觀察血壓變化，一旦發(fā)生低血壓，立即對癥處理，將其危害性降低到最低程度。還可根據(jù)患者的心理、職業(yè)不同，進行必要的健康教育和有關(guān)的心理護理，減輕其發(fā)生低血壓時的恐懼心理，積極配合治療和護理。護士只有加強理論學(xué)習(xí)，具有高度責(zé)任心，才能提高血液透析治療的服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻：

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