關節(jié)鏡治療復發(fā)性肩關節(jié)前脫位

王金偉　楊成剛　趙卿

【中圖分類號】R318 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

復發(fā)性肩關節(jié)脫位常合并肱骨頭缺損及肩關節(jié)盂的骨缺損，是運動醫(yī)學醫(yī)生即患者的難題之一，治療不當易出現(xiàn)手術失敗。[1]我院自2012年2月—2016年3月采用關節(jié)鏡治療復發(fā)性肩關節(jié)脫位取得滿意效果，報道如下，

1 資料和方法。

1.1 一般資料

2012年2月—2017年2月采用肩關節(jié)鏡治療復發(fā)性肩關節(jié)前脫位25例，經(jīng)術前肩關節(jié)核磁及關節(jié)盂CT重建證實所有病例都存在Bankart損傷，17例患者存在明顯的肱骨頭Hill-Sachs，缺損大于20%肱骨頭周徑，術前恐懼實驗均為陽性，男性15例，女性10例，損傷，接受手術時平均年齡為31.5歲（19～44歲），右11例，左側14例，發(fā)病到手術時間為6個月到5年，平均33.5個月。術后平均隨訪1年以上，隨訪采用門診或者電話隨訪。

1.2 評價指標

術前對患者進行詳細的肩關節(jié)檢查，常規(guī)肩關節(jié)X線片、肩關節(jié)盂CT重建、肩關節(jié)MRI。術前術后采用美國加州洛杉磯大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)（University of Clifornia，Los Angeles，UCLA）、美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)（American Shoulder and Elbowsurgeons，ASES）對肩關節(jié)評分，以及對術后肩關節(jié)活到度進行評價。在術后2、4周，3、6、12、24個月對患者進行臨床隨訪。

1.3 手術方法

患者采取側臥位，輕度后傾，患肢經(jīng)牽引架使肩關節(jié)處于45-60°外展和15°前屈位，牽引重量3-4公斤，采用灌注泵系統(tǒng)進行關節(jié)灌注，維持灌注壓在50-70mmHg，術中對患者進行控制性降壓，收縮壓在控制在90-100mmHg，平均動脈壓保持在60mmHg以上。首先建立肩關節(jié)后入路，關節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路和前外側入路，對盂肱關節(jié)進行探查，了解Bankart損傷類型，探查是否存在Hill-Sachs損傷及測量其損傷大小，探查有無肩袖損傷、有無肱二頭肌長頭腱損傷，本組17例合并肱骨頭的Hill-Sachs損傷，損傷面積大于肱骨頭的25%，損傷深度在3-7mm，先行肱骨頭的缺損崗下肌腱填充術（Remplissage技術）。對肱骨頭缺損表面新鮮化處理，用刮匙清理出骨床，通過后方通道將一枚錨釘置于肱骨頭骨缺損處，另一枚錨釘置于缺損上方，通過過線器將錨釘尾線穿過岡下肌及關節(jié)囊，尾線暫時不打結固定。然后行Bankart損傷修復，用鏟刀充分松解前下關節(jié)囊盂唇損傷處粘連，關節(jié)囊邊緣新鮮化處理，評估錨釘位置，常規(guī)在5點、4點、3點、2點位的關節(jié)盂邊緣由下至上置入4枚縫合錨釘。通過縫合鉤將錨釘縫合線引入關節(jié)囊，向盂緣上側拉緊，打結固定，然后將穿過岡下肌腱的縫線打結固定。另外8例直接行Bankart損傷修復。術后患肢懸吊6周，術2周開始被動鍛煉，術后6周開始逐漸的主動鍛煉，術后6周內(nèi)避免外展及外旋肩關節(jié)。術后6個月肩關節(jié)恢復至傷前活動水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。對兩組計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性數(shù)據(jù)分析，采用student t 檢驗進行不同數(shù)據(jù)之間的比較，檢驗水準均取雙側α=0.05。

2 結果

2.1 關節(jié)鏡下所見

平均手術時間為2.5h（2-3h）。關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)，20例出現(xiàn)肱骨頭骨缺損，根據(jù)Rowe標準，17肱骨頭缺損大于25%肱骨頭周徑。6例存在肱二頭肌長頭腱損傷，給予肱二頭肌長頭腱離斷錨釘結節(jié)間溝固定，5例存在岡上肌腱撕裂，使用錨釘縫合固定。

2.3 隨訪評估結果

根據(jù)患者術后肩關節(jié)功能評分、關節(jié)活動度及X線征象對術后效果進行評價。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為24個月（15-33個月）。1例患者出現(xiàn)再次脫位，脫位復發(fā)率4%。術前UCLA評分（23.1±3.3）分，ASES評分（85.1±5.7）與術后UCLA評分（29.8±2.8）分，ASES評分（97.1±6.8）分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術后肩關節(jié)constant-murley評分、肩關節(jié)前屈上舉及外展外旋與與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見附表。

3 討論

肩關節(jié)是人體關節(jié)發(fā)生脫位概率最高的關節(jié)，在人群中發(fā)生率約2%，在運動員中發(fā)生率約7%，軍事訓練中此類損傷也較為常見[2]。根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為肩關節(jié)前脫位和后脫位，肩關節(jié)前脫位最為常見，會引起肩關節(jié)前下盂唇關節(jié)囊復合體和盂唇的分離，即Bankart損傷。Bankart損傷破壞了前部盂肱關節(jié)在外展外旋位時的靜態(tài)穩(wěn)定性，引起肩關節(jié)病理性松弛。目前通過肩關節(jié)鏡修復Bankart損傷已被廣泛接受。Bankart修復術的原理是通過上拉緊縮松弛的關節(jié)囊，重獲關節(jié)囊即盂唇的高度及緊張度，恢復盂唇關節(jié)囊韌帶的完整性來重建肩關節(jié)前方的穩(wěn)定結構，減少肩關節(jié)向前方的過度平移。同時收緊后的關節(jié)囊可使患者恢復本體感受器的靈敏度，改善患者主觀感受。

本組1例僅行bankart損傷修復患者術后2個月再次出現(xiàn)肩關節(jié)脫位，分析與患者肩關節(jié)盂缺損達20%，前方肩關節(jié)囊撕裂嚴重及關節(jié)囊盂唇韌帶復合體明顯缺損，僅行bankart損傷修復無法維持肩關節(jié)穩(wěn)定。我們采用取髂骨塊，使用空心釘固定髂骨骨塊于關節(jié)盂缺損阻擋，患者未再脫位。YAMAMOTO[3]等認為肩關節(jié)盂缺損超過關節(jié)盂最寬處20%或肩關節(jié)前方盂唇韌帶復合體嚴重軟組織缺損的復發(fā)性肩關節(jié)脫位需行骨塊阻擋手術，即Latarjet或Bristow手術。

本組17例患者術中發(fā)現(xiàn)合并肱骨頭的Hill-Sachs損傷，損傷深度在3-7mm，不伴有肩關節(jié)盂的反梨畸形，行bankart損傷修復同時行肱骨頭的缺損崗下肌腱填充術（Remplissage技術）。肩關節(jié)前脫位時肱骨頭后上方與肩胛盂前下方撞擊導致肱骨頭后上方骨缺損，即Hill-Sachs損傷，在肩關節(jié)前脫位的患者中有67%-93%合并Hill-Sachs損傷[4]，Burkhart[5]描述了一種咬合性Hill-Sachs損傷：在上肢處于運動功能位時， Hill-Sachs損傷缺損就會交鎖于肩胛盂前方，引起肩關節(jié)半脫位，認為術后再脫位與關節(jié)盂骨缺損有明確關系。Giovanni[6]等認為關節(jié)盂缺損<25%并沒有咬合現(xiàn)象單純行前方盂唇修補，關節(jié)盂缺損<25%合并有咬合現(xiàn)象行前方盂唇修補+Remplissage手術，>25%并沒有咬合現(xiàn)象行Latarjet手術，>25%并有咬合現(xiàn)象行Latarjet手術+肱骨頭植骨或Remplissage手術，主要取決于Latarjet術后Hill-Sachs咬合情況。Burkhart[7]認為肩胛盂骨缺損超過25%伴或不伴深度Hill-Sachs咬合情況都應行Latarjet手術，而不需要軟組織加強，通過延長肩胛盂關節(jié)面弧度，以及為聯(lián)合韌帶提供懸吊效應，在在上臂外展外旋時對抗前向移位的力量，避免前脫位復發(fā)，Latarjet手術與前方的關節(jié)囊無關，無需修復前方關節(jié)囊。Yamamoto[8]等提出了盂軌跡（gleniod track）的概念，盂軌跡的面積占關節(jié)盂面積的84%，若Hill-Sachs損傷在盂軌跡外側則易發(fā)生咬合及再脫位的風險，使用3D-CT掃描來確定肩關節(jié)在外展外旋位動態(tài)下骨缺損的狀態(tài)，術前評估是否存在咬合。Giovanni DC[9]等認為若出現(xiàn)咬合性損傷，有沒有前方關節(jié)盂的缺損都必需考慮行Latarjet或Remplissage手術。Grant H[10]對50例Remplissage手術進行研究，術中關節(jié)鏡檢查肱骨頭骨缺損均在盂軌跡外側，隨訪60.7個月，再脫位率11.8%，81%患者回到以前的強度和運動水平，65.5%的患者表示投擲有問題，58.6%的患者無法正常扔球，建議從事過頂項目的運動員應行Latarjet手術而避免行Remplissage手術，以免術后出現(xiàn)肩關節(jié)外展外旋受限。Francesco[11]等對25例行bankart損傷修復+Remplissage手術，25例單純行bankart損傷修復，最短隨訪2年，術后患者在內(nèi)旋、外旋和肩關節(jié)評分沒有顯著差異，而單純的bankart損傷修復有20%的再脫位。

總之關節(jié)鏡治療復發(fā)性肩關節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點。對于肩盂缺損超過25%的伴有或不伴有咬合性Hill-Sachs損傷的復發(fā)性肩關節(jié)脫位，需行Latarjet手術。手術方案需要根據(jù)術前肩關節(jié)CT、MRI及術中對于肩關節(jié)盂骨缺損程度、Hill-Sachs損傷程度及術后復發(fā)不穩(wěn)的危險因素進行評估來決定。

參考文獻

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