經(jīng)皮纖支鏡Introducer 法胃造瘺術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用

董九龍　徐新娟

【中圖分類號】R768 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

腸內(nèi)營養(yǎng)是長期無法正常進(jìn)食患者生存的主要手段，對于胃腸道功能尚未完全喪失的危重患者，胃腸內(nèi)營養(yǎng)更符合其生理要求。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）于1980 年首先由Gauderer 和Ponsky 報道以來，其臨床應(yīng)用日漸廣泛。而PEG 操作方法較多，如線拉式法（Pull）/Push 法和Introducer 法等。目前，我國的醫(yī)院在臨床上大多數(shù)采有Pull 法。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，Introducer 法在應(yīng)用時具有其獨特性，在危重患者中的應(yīng)用更顯其優(yōu)勢。其具有創(chuàng)傷性小、痛苦少、操作簡便、時間短、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點。但危重患者不適合搬運，行胃鏡下Introducer 法胃造瘺相對困難，甚至是相對禁忌癥，床邊難以執(zhí)行，胃鏡直徑較粗，患者耐受性較差，床邊纖支鏡直徑較細(xì)，重癥患者床邊即可以操作，無明顯禁忌癥，本研究回顧該院在危重患者中開展經(jīng)皮纖支鏡與Introducer 法胃造瘺術(shù)100例?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年12月三峽大學(xué)仁和醫(yī)院ICU收治的100例順利實施PEG 危重患者，其中采用纖支鏡Introducer法胃造瘺術(shù)60例，作為研究組。經(jīng)胃鏡Introducer法胃造瘺術(shù)40例，作為對照組。研究組中男40例女20例；年齡30～80 歲，平均（50±4.5）歲；重型顱腦損傷30例，腦梗死18例，腦出血后遺癥6例，食管癌2例，吸入性肺炎4例。對照組中男26例女14例；年齡32～82歲，平均（52.3±4.2）歲；重型顱腦損傷20例，腦梗死6例，腦出血后遺癥10例，食管癌2例，吸入性肺炎1例，食管-縱隔瘺1例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 纖維支氣管鏡采用OlympusBF-P30，胃鏡采用Olympus GIF-XQ260；Introducer法采用Create Medic 株式會社的經(jīng)皮胃造瘺套件（帶胃壁固定器）；

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 兩組相同操作方法 床邊給予心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度，予吸氧。神志清并能配合者，口服胃鏡專用利多卡因膠漿局部麻醉；不能配合或神志清不能耐受者，予靜脈注射丙泊酚，無痛胃鏡方式進(jìn)行。在行胃造瘺時，對于食管上段狹窄不能進(jìn)鏡者先到放射科于透視下探條擴張食管后再實施；有吸入性肺炎者應(yīng)給予抗生素治療。

1.2.2.2 胃鏡下Introducer法操作方法 在內(nèi)鏡中心以左鎖骨中線肋弓下緣與前正中線臍水平之間為造瘺口穿刺部位。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺點以1%利多卡因浸潤麻醉。胃鏡進(jìn)鏡至胃腔后充分充氣以暴露視野了解胃腔及其體表位置情況，以造瘺穿刺點兩旁約1 cm 處分別作為胃壁固定穿刺位。用Create Medic 株式會社經(jīng)皮胃造瘺套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，胃鏡下確認(rèn)固定器已刺入胃腔后拔除其黃色管心針，將縫線插入固定器，通過藍(lán)色管心針的把持器將縫線一頭套住后拔出固定器，使縫線經(jīng)兩管心誘導(dǎo)至體外?？p線在腹壁處結(jié)扎，使腹壁與胃壁固定。相對稱的胃壁固定穿刺部位用同樣方法將腹壁與胃壁固定。在造瘺穿刺點做一小切口約0.5 cm，將裝配好“T”形持撐套的穿刺針垂直刺入，胃鏡確認(rèn)其到達(dá)胃腔后拔去穿刺針，將造瘺管插入“T”形持撐套，球囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水約3 mL，使球囊擴張后拔出及撕去“T”形套，于腹壁固定造瘺管，使球囊緊貼胃壁?；颊咴谛g(shù)后8 h 如無不良反應(yīng)即可給予注入流質(zhì)食物，每次300～400 mL，每天3～4 次，管飼前后均用生理鹽水30～50 mL 沖洗造瘺管，以確保造瘺管通暢。

1.2.2.3 纖支鏡下Introducer法操作方法 床邊以左鎖骨中線肋弓下緣與前正中線臍水平之間為造瘺口穿刺部位。常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，穿刺點以利多卡因浸潤麻醉，纖支鏡進(jìn)鏡至胃腔后通過注射孔連接三通后充分注入空氣暴露視野，了解胃腔及其體表位置情況，以造瘺穿刺點兩旁1厘米處分別作為胃壁固定穿刺位，用株式會社經(jīng)皮胃造瘺套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，纖支鏡下確認(rèn)固定器已刺入胃腔后拔除其黃色管心針，將縫線插入固定器，通過藍(lán)色管心針的把持器將縫線一頭套住后拔出固定器，使縫線經(jīng)兩管心誘導(dǎo)至體外，縫線在腹壁處結(jié)扎，使腹壁與胃壁固定。相對稱的胃壁固定穿刺部位用同樣方法將腹壁與胃壁固定。在造瘺穿刺點做一小切口約0.5厘米，將裝配好 T形持撐套的穿刺針垂直刺入，纖支鏡確認(rèn)其到達(dá)胃腔后拔去穿刺針，將造瘺管插入T形持撐套，球囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水約3毫升，使球囊擴張后拔出及撕去T形套，于腹壁固定造瘺管，使球囊緊貼胃壁，充分吸除滅菌注射用水。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對所有患者隨訪90天，觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前后清蛋白、血紅蛋白改變等情況。為便于比較，對于一些需進(jìn)行擴張的病例，均去除擴張需要的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間與住院時間比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。兩組患者手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

臨床上給腦出血、腦梗死后遺癥、顱腦創(chuàng)傷等危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)既合理，又可在防治腸道細(xì)菌移位和多器官功能衰竭中起到重大作用，較腸外營養(yǎng)具有更好的效果，已被大家所認(rèn)可。危重患者因吞咽困難、昏迷、機械通氣等不能經(jīng)口進(jìn)食，長期的全胃腸外營養(yǎng)易致患者心臟負(fù)荷加重、胃腸功能紊亂、胃腸黏膜萎縮、細(xì)菌及毒素移位、菌群失調(diào)等，實施胃腸內(nèi)營養(yǎng)具有較多優(yōu)勢[1]。傳統(tǒng)的外科造瘺術(shù)或經(jīng)鼻胃管途徑實施的腸內(nèi)營養(yǎng)均存在較多的并發(fā)癥，而PEG的并發(fā)癥相對較少，操作簡單。目前PEG主要有Pull法及Introducer法2 種方式，應(yīng)用最廣的Pull法[2]，其安全性已得到認(rèn)可，普通患者實用性較強，但在危重患者中，Introducer 法胃造瘺術(shù)更顯其優(yōu)勢[3]，避免二次進(jìn)鏡，減少患者痛苦及大大縮短手術(shù)時間。

纖維支氣管鏡下Introducer法胃造瘺術(shù)核心部分是胃壁固定術(shù)，使用胃壁固定器將腹壁與胃壁固定。該裝置穿刺針外徑只有0.88 mm，穿刺時對組織創(chuàng)傷小，操作簡單方便，基本無并發(fā)癥發(fā)生[4-7]。腹壁與胃壁固定后再進(jìn)行造瘺口穿刺，大大降低造瘺口穿刺時的風(fēng)險，同時防止瘺管形成期間腹壁與胃壁分離，避免出現(xiàn)造瘺口滲漏及腹腔感染等并發(fā)癥[8-12]。研究組出現(xiàn)1 例術(shù)后出血，主要原因是初次使用該造瘺套件，導(dǎo)致造瘺口穿刺損傷較大，此后均未再出現(xiàn)術(shù)后出血并發(fā)癥。本研究中，研究組并發(fā)癥較對照組少，未出現(xiàn)造瘺口感染、造瘺口滲漏及腹腔感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，表明經(jīng)皮纖維支氣管鏡下Introducer 法胃造瘺術(shù)對危重患者更安全、更可靠。在手術(shù)時間方面的比較，研究組較對照組短，患者所受的痛苦更小。造瘺管更換方法更簡單更快捷。由此可見，纖維支氣管鏡下Introducer法與胃鏡下Introducer 法治療效果差異不大，但前者操作在危重患者中應(yīng)用更安全、更簡單，其適應(yīng)證較胃鏡下Introducer法更廣。

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