社會保險與農(nóng)村老年健康：參保會提升老年人健康水平嗎？*
——基于多元有序Logistic模型的實證研究

劉 威 劉昌平

(1 武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢，430072；2 北京化工大學(xué)文法學(xué)院，北京，100029)

一、研究背景與文獻(xiàn)回顧

根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2016年未，我國60歲以上老年人口達(dá)到2.31億，占總?cè)丝诒戎氐?6.7%。在人口老齡化背景下，易患病老年人群的醫(yī)療服務(wù)需求較大，老年人醫(yī)療支出占我國總醫(yī)療支出的比例也不斷提高，“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象頻發(fā)。另外，在2億多的老年人口中，有超過50%的老年人生活在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展較為落后的農(nóng)村地區(qū)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡、醫(yī)療服務(wù)水平落后和社會保障待遇水平低等因素的影響，我國農(nóng)村老年人的健康問題更加嚴(yán)重。因此，隨著我國人口老齡化程度日益加劇，進(jìn)一步完善社會保險制度，對于保障農(nóng)村老年人的基本生活和提高農(nóng)村老年人身心健康顯得至關(guān)重要。

國外學(xué)者對社會保險與健康之間的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)有研究指出，社會保險主要通過兩個方面影響老年人的健康狀況：一是社會保險可以通過提升老年人的主觀幸福感，進(jìn)而影響老年人的心理健康狀況；[1]二是社會保險制度通過適度調(diào)節(jié)不同階層的收入水平，來降低老年人的貧困發(fā)生率，從而間接提升老年人的健康水平。[2]此外，一些學(xué)者還詳細(xì)研究了醫(yī)療保險與老年人健康之間的關(guān)系：Grossman提出了健康人力資本概念，指出護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和精神服務(wù)是影響老年人健康的決定性因素，婚姻、家庭、居住模式等對老年人健康的影響均是通過提供這三種服務(wù)來實現(xiàn)的；[3]Gruber通過研究美國老年人醫(yī)療服務(wù)利用狀況進(jìn)行研究認(rèn)為，有無醫(yī)療保險對老年人的自評健康狀況具有顯著的正向效應(yīng)，擁有醫(yī)療保險的老年人傾向于更低的醫(yī)療服務(wù)利用和更好的自評健康狀況；[4]Miller的研究表明，醫(yī)療保險能夠減輕個人和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有利于減少“因病致貧”的發(fā)生率。[5]但是，也有研究證明，醫(yī)療保險同樣帶來醫(yī)療服務(wù)需求的增加，對老年人日常生活的影響有待考證。[6]

近年來，國內(nèi)學(xué)者借助多種數(shù)據(jù)資源，從多元視角對老年人健康問題進(jìn)行了廣泛深入的研究。國內(nèi)研究大致可分為三個方面：一是關(guān)于老年人健康不平等的研究。解堊的研究表明，城鄉(xiāng)之間的健康不平等現(xiàn)象趨于嚴(yán)重，并且城市地區(qū)的健康不平等程度普遍高于農(nóng)村地區(qū)；[7]顧和軍等通過對老年人健康不平等現(xiàn)象進(jìn)行分析后指出，健康不平等是收入差距的直接體現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)老年人健康不平等更為嚴(yán)重。[8]二是關(guān)于老年人健康的影響因素的研究。江求川等探討了宗教活動與老年人健康之間的雙向因果關(guān)系；[9]陶裕春等研究了社會支持和家庭支持對老年人健康產(chǎn)生的積極影響。[10]三是部分學(xué)者關(guān)注到社會保險對老年人健康的影響。劉曉婷、王新軍等和萬莎實證分析了醫(yī)療保險及醫(yī)療服務(wù)利用對老年人身心健康的積極影響；[11][12][13]任勤等基于城鄉(xiāng)差異的視角實證研究了社會養(yǎng)老與老年人健康之間的關(guān)系，其研究表明，養(yǎng)老保險對于提高老年人健康具有積極作用。[14]

通過文獻(xiàn)梳理可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們普遍關(guān)注了社會保險與老年人健康之間的關(guān)系，總體上存在三個特點：第一，多數(shù)學(xué)者研究醫(yī)療保險對老年人健康的影響，鮮有學(xué)者考察養(yǎng)老保險與老年人健康之間的關(guān)系。事實上，農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的建立與不斷完善有利于提高農(nóng)村老年人的生活水平和增加老年人的就醫(yī)選擇，從而對農(nóng)村老年人身心健康產(chǎn)生影響。第二，目前對老年人健康的研究多從自評健康或生理健康入手，鮮有學(xué)者關(guān)注到老年人的心理健康層面。第三，在研究對象方面，現(xiàn)有研究主要基于全體老年人群，僅有部分學(xué)者針對農(nóng)村老年群體進(jìn)行研究?；诖?，本文擬以農(nóng)村老年人為研究對象，將老年人健康分為自評健康、心理健康和生理健康三個方面，實證分析社會保險對農(nóng)村老年人健康的影響效應(yīng)，以期為完善我國農(nóng)村社會保險制度、提高農(nóng)村老年人的健康水平提供政策參考。

二、數(shù)據(jù)來源、變量界定與模型構(gòu)建

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來源于2015年的中國綜合社會調(diào)查項目(CGSS)，該項目以中國社會結(jié)構(gòu)的演變?yōu)楹诵模褂媒y(tǒng)一的、持續(xù)性的全國問卷調(diào)查，來揭示社會結(jié)構(gòu)的變化和社會矛盾。本文采用CGSS數(shù)據(jù)主要基于以下兩點：第一，CGSS中有涉及社會保險的相關(guān)變量，例如：您是否參加了城市基本醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險？您是否參加了城市/農(nóng)村基本養(yǎng)老保險？并且相關(guān)變量包含了個人特征、家庭特征和社會經(jīng)濟(jì)情況等具體信息，這與本文的研究內(nèi)容相契合。第二，該項調(diào)查采用分層四階段概率抽樣方法，以全國(含22個省、4個自治區(qū)、4個直轄市；不含西藏自治區(qū)、港澳臺)的2798個區(qū)縣人口為調(diào)查總體，具有較好的代表性，是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的具有科學(xué)研究價值的權(quán)威數(shù)據(jù)。該項目實際完成樣本量為10968個，本文研究對象為60歲以上的農(nóng)村老年群體，經(jīng)過篩選，剔除缺乏相關(guān)變量的樣本，得到有效樣本1660個。

(二)變量界定及描述性統(tǒng)計

1.本文的被解釋變量為農(nóng)村老年人的健康狀況，將從三個方面進(jìn)行考察。(1)自評健康。本文選取問卷中“您覺得您目前的身體健康狀況是？”作為衡量自評健康狀況的主要變量；(2)心理健康。本文選取問卷中“在過去的四周中，您感到心情抑郁或沮喪的頻繁程度是？”作為衡量心理健康狀況的主要變量；(3)生理健康。選取問卷中“在過去的四周中，由于健康問題影響到您的工作或其他日常活動的頻繁程度是？”作為衡量生理健康的主要變量。被訪者對這三個問題的回答包括“很不健康、比較不健康、一般、比較健康和很健康”五個類別，賦值區(qū)間分別為“1～5”。如表1所示，全樣本中，農(nóng)村老年人的自評健康、心理健康和生理健康的均值分別為3.092、3.587和3.222。通過分性別考察，無論是自評健康、心理健康還是生理健康，男性樣本均值均顯著高于女性樣本，這說明農(nóng)村老年人健康狀況存在著顯著的性別差異。

2.本文的解釋變量為社會保險，包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。本文將問卷中農(nóng)村老年人的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險參保情況作為衡量社會保險的主要指標(biāo)。表1顯示，全樣本中，農(nóng)村老年人養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的參保率分別為76.1%和92.9%。通過分性別考察發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村男性老年人養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的參保率顯著高于女性老年人。

3.控制變量。除社會保險外，農(nóng)村老年人健康狀況還受其他因素的影響。因此，本文選取農(nóng)村老年人個體特征和社會經(jīng)濟(jì)特征作為控制變量，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、收入水平和社會階層五個方面。樣本數(shù)據(jù)顯示：農(nóng)村老年人平均年齡為68歲；農(nóng)村男性老年人比例為48.2%，略低于女性老年群體；有配偶的農(nóng)村老年人占大多數(shù)，比例為73.3%；農(nóng)村老年人的平均年收入約為6545元，男性老年人的平均年收入是女性老年人的2.06倍，這充分說明了農(nóng)村男女老年人在經(jīng)濟(jì)收入方面存在巨大差異。

4.中介變量。為了進(jìn)一步考察社會保險對農(nóng)村老年人身心健康的影響效應(yīng)，本文從老年人的社會層面、生活層面和精神層面三個方面引入中介變量，包括醫(yī)療服務(wù)、食物獲取、社會活動和主觀幸福感。樣本數(shù)據(jù)顯示，除農(nóng)村女性老年人在主觀幸福感方面的樣本值略高于農(nóng)村男性老年群體外，農(nóng)村男性老年人在醫(yī)療服務(wù)利用、食物獲取和參加社會活動方面的樣本值均不同程度的高于女性老年群體。

表1 變量定義及描述性統(tǒng)計分析

說明：小數(shù)點后三位數(shù)字采用四舍五入。

(三)模型構(gòu)建

由于本文被解釋變量——自評健康、心理健康和生理健康均是取值為“1～5”的有序分類變量，故參考標(biāo)準(zhǔn)有序Logistic回歸模型，構(gòu)建有序Logistic基本模型如下：

(1)

式(1)中，xi表示第i個指標(biāo)變量，y為實際觀測值，分別賦值為1、2、3、4、5，代表老年人在各個選項中健康狀況的概率。在有序Logistic模型中，引入一個潛在隱含變量y*，作為本文研究中老年人健康狀況的一個無法直接觀測值，其中，y*滿足以下形式：

y*=AX+εi

(2)

式(2)中，X為解釋變量，A為待估參數(shù)向量，εi為模型截距。設(shè)γ為本文研究中老年人健康狀況未知結(jié)果的臨界分界點，即γ1，γ2，γ3，γ4共四個分界點。在得到εi和A的參數(shù)估計后，對于測量結(jié)果y各個取值的概率可以通過等式(3)得到：

(3)

三、社會保險對農(nóng)村老年人健康影響的實證分析

(一)社會保險對農(nóng)村老年人健康影響的回歸結(jié)果

本文采用逐步回歸的方法，通過6個回歸模型實證考察社會保險對農(nóng)村老年人身心健康的影響效應(yīng)。從表2可以看出，社會保險對農(nóng)村老年人自評健康和生理健康均產(chǎn)生了顯著性影響。模型1和模型5顯示，在僅加入社會保險相關(guān)變量的模型中，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險分別在1%和5%的水平上顯著對老年人自評健康和生理健康產(chǎn)生積極影響。參加養(yǎng)老保險的農(nóng)村老年人比沒有參保的農(nóng)村老年人在自評健康和生理健康上分別提高12.7%和11.5%，參加醫(yī)療保險的農(nóng)村老年人比沒有參保的農(nóng)村老年人在自評健康和生理健康上分別提高10.8%和14.2%。此外，在加入控制變量之后，社會保險對農(nóng)村老年人的自評健康和生理健康的影響程度雖然有所降低，但依然顯著為正。本文認(rèn)為形成該結(jié)果的主要原因是：養(yǎng)老保險有助于改善老年人的經(jīng)濟(jì)狀況，甚至提高老年人的醫(yī)療保健支出，從而對農(nóng)村老年人的自評健康和生理健康產(chǎn)生積極影響；而醫(yī)療保險在一定程度上緩解了患病老人的經(jīng)濟(jì)貧困，提高了享受醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而提升了農(nóng)村老年人的生理健康。此外，雖然社會保險對農(nóng)村老年人心理健康的影響系數(shù)為正，但并不顯著。

控制變量中，年齡對農(nóng)村老年人自評健康和生理健康產(chǎn)生顯著負(fù)向影響，即年齡越高，農(nóng)村老年人自評健康和生理健康狀況越差；性別對農(nóng)村老年人身心健康同樣產(chǎn)生顯著性影響，具體表現(xiàn)為農(nóng)村男性老年人的自評健康、心理健康和生理健康狀況均好于農(nóng)村女性老年群體；婚姻狀況對農(nóng)村老年人心理健康產(chǎn)生顯著性影響，有配偶的農(nóng)村老年人比沒有配偶的農(nóng)村老年人心理健康高9.2%。除此之外，收入水平、社會階層均在1%的顯著水平上對農(nóng)村老年人的身心健康產(chǎn)生積極影響，收入水平和社會階層越高的農(nóng)村老年人傾向于擁有更高的健康水平。

表2 社會保險對農(nóng)村老年人健康影響的Logistic回歸結(jié)果

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%的水平上顯著。

(二)社會保險對農(nóng)村老年人健康影響的異質(zhì)性

受到歷史因素、傳統(tǒng)觀念和身體特質(zhì)等方面的影響，不同性別的農(nóng)村老年群體在社會經(jīng)濟(jì)地位方面存在巨大差異，這種差異在較大程度上影響了農(nóng)村老年群體的健康狀況。本文通過6個回歸模型分別考察社會保險對農(nóng)村男性和女性老年人身心健康的影響效應(yīng)。表3的回歸結(jié)果顯示，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對農(nóng)村不同性別老年人健康的影響既存在一致性，又存在差異性：養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險分別在1%和5%的水平上對農(nóng)村男性和女性老年人自評健康產(chǎn)生顯著性影響，即有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的男性老年人比沒有的男性老年人自評健康分別高6.4%和36.3%，有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的女性老年人比沒有的女性老年人自評健康分別高1.3%和22.1%；此外，養(yǎng)老保險對農(nóng)村女性老年人生理健康產(chǎn)生顯著影響，而對男性老年人的影響不顯著；醫(yī)療保險對農(nóng)村女性老年人的心理健康產(chǎn)生顯著影響，而對農(nóng)村男性老年人的影響不顯著。

存在上述差異的原因可能是農(nóng)村男性老年人和女性老年人在社會經(jīng)濟(jì)方面的較大差異，很大程度上也造成男女老年人在養(yǎng)老照料、就醫(yī)及時性和可行性方面的較大差異。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施時間較長，在保障農(nóng)村老年人健康方面做出巨大貢獻(xiàn)，對于收入水平較低的農(nóng)村女性老年人而言，無疑具有更重要的作用。

需要指出的是，控制變量中，婚姻狀況對農(nóng)村女性老年人心理健康產(chǎn)生顯著性影響，而對男性老年人影響不顯著。存在這種差異的原因可能是女性老年人社會參與較少，而通過擁有配偶能夠獲得更多的經(jīng)濟(jì)支持和精神慰藉。

表3 社會保險對農(nóng)村老年人健康影響的異質(zhì)性回歸結(jié)果

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%的水平上顯著。

(三)社會保險對農(nóng)村老年人身心健康的調(diào)節(jié)效應(yīng)

事實上，老年人的健康問題是一個復(fù)雜且多變的問題。與城市老年人相比，農(nóng)村老年人陷入健康風(fēng)險受到多種因素的影響，并且老年人健康的維度之間也存在著相互影響的關(guān)系。例如：老年人具有良好的心理健康狀況有利于提升生理健康狀況，而生理健康狀況較差的老年人往往更易產(chǎn)生低落的心理情緒或悲觀的生活態(tài)度。所以，當(dāng)老年人單一維度健康狀況出現(xiàn)問題時，老年人其他維度的健康狀況陷入風(fēng)險的概率必然增加，反之亦然?；诖?，本文在控制了社會保險、控制變量和中介變量的基礎(chǔ)上，通過表4實證分析了社會保險對農(nóng)村老年人的生理健康和心理健康的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

模型回歸結(jié)果顯示，農(nóng)村老年人的生理健康對心理健康具有顯著的積極作用，且在3個回歸模型中均得到驗證。在依次加入社會保險、控制變量和中介變量的模型中，生理健康的農(nóng)村老年人心理健康的發(fā)生比依次是生理不健康的老年人的1.237倍、1.219倍和1.159倍，且社會保險產(chǎn)生了7.8%的調(diào)節(jié)效應(yīng)。另外，農(nóng)村老年人心理健康對生理健康同樣具有積極影響。在全變量模型中，心理健康的農(nóng)村老年人生理健康的發(fā)生比是心理不健康農(nóng)村老年人的1.004倍,這也說明了農(nóng)村老年人心理健康對生理健康具有一定的轉(zhuǎn)化效應(yīng)，這里社會保險產(chǎn)生了10.7%的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

表4 社會保險對農(nóng)村老年人身心健康的調(diào)節(jié)效應(yīng)

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%的水平上顯著。

四、研究結(jié)論與政策建議

基于中國綜合社會調(diào)查(CGSS)2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)，運用有序Logistic回歸模型，本文實證分析了社會保險對農(nóng)村老年人健康的影響,并探討了影響機(jī)制，得出以下研究結(jié)論：(1)社會保險對農(nóng)村老年人健康狀況具有明顯的提升作用。養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險分別在1%和5%的水平上顯著對農(nóng)村老年人自評健康和生理健康產(chǎn)生積極影響。(2)通過考察異質(zhì)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險分別在1%和5%的水平上對農(nóng)村男性和女性老年人自評健康產(chǎn)生顯著性影響。養(yǎng)老保險對農(nóng)村男性老年人心理健康和生理健康的影響不顯著，醫(yī)療保險對農(nóng)村男性老年人生理健康和心理健康的影響不顯著。(3)通過考察社會保險對農(nóng)村老年人身心健康的調(diào)節(jié)效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人心理健康和生理健康具有一定的轉(zhuǎn)化效應(yīng)。在依次加入社會保險、控制變量和中介變量的模型中，社會保險調(diào)節(jié)了7.8%的生理健康對心理健康的影響效應(yīng)，調(diào)節(jié)了10.7%的心理健康對生理健康的影響效應(yīng)。

基于上述結(jié)論，本文提出以下政策建議：

(1)適度提高基本養(yǎng)老保險待遇水平?，F(xiàn)階段，中國已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會養(yǎng)老保險制度，在保障老年群體晚年生活方面發(fā)揮著重要作用。然而，2009年實施的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)養(yǎng)老金為每月55元，而2015年合并之后的城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)養(yǎng)老金也僅提升至每月70元?；诖耍瑧?yīng)該在政府財政支出的基礎(chǔ)上，建立基礎(chǔ)養(yǎng)老保險金與居民消費指數(shù)的聯(lián)動增長機(jī)制，從而使養(yǎng)老保險發(fā)揮有效保障農(nóng)村老年人基本生活的作用。(2)進(jìn)一步健全農(nóng)村醫(yī)療保險制度，完善農(nóng)村醫(yī)療救助體系，加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的步伐，有效落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度之間的制度整合，并在此基礎(chǔ)上，將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。(3)倡導(dǎo)精準(zhǔn)扶貧政策向農(nóng)村老年群體傾斜，切實做好農(nóng)村老年人的精準(zhǔn)扶貧工作。收入水平對農(nóng)村老年人身心健康的影響較為顯著，因此，針對農(nóng)村老年群體的貧困具有多樣性和異質(zhì)性的特點，要有針對性地進(jìn)行貧困識別和精準(zhǔn)應(yīng)對，以解決農(nóng)村老年群體健康水平較低的深層次問題。(4)加強(qiáng)宣傳和教育，形成重視和關(guān)愛農(nóng)村老年人的社會氛圍，提高農(nóng)村老年人的幸福感和安全感。隨著我國社會化養(yǎng)老體系的逐步建立，通過宣傳和教育，激發(fā)社會主體對老年人的支持和關(guān)愛，在“尊老”方面營造良好的社會氛圍，幫助農(nóng)村老年人逐漸消除“孤獨感”“緊張感”和“無歸屬感”，從而提升他們的身心健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ram,R."Government Spending and Happiness of the Population:Additional Evidence from Large Cross-Country Samples",PublicChoke,2009,138:483-490.

[2]Arabica,R."Redistribution of Income in Turkish Social Security System",JournalofAcademicStudies,2010,12(45):165-179.

[3]Grossman."On the Concept of Health Capital and the Demand for Health".JournalofPoliticalEconomy,1972,80(2),223-255.

[4]Gruber."Massachusetts Health Care Reform:The View From One Year Out",RiskManagementandInsuranceReview,2008,11(1):51-63.

[5]Yamada,T.,Chen,C.C.,Yamada,T.,Noguchi,H.,Miller,M."Private Health Insurance and Hospitalization Under Japanese National Health Insurance",OpenEconomicsJournal,2009,2(1),61-70(10).

[6]Finkelstein."What did Medicare do?The initial impact of medicare on mortality and out of pocket medical spending",JournalofPublicEconomics,2008,92(7):1644.

[7]解堊:《與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究》,載《經(jīng)濟(jì)研究》,2009(2)。

[8]顧和軍、劉云平:《與收入相關(guān)的老人健康不平等及其分解——基于中國城鎮(zhèn)和農(nóng)村的經(jīng)驗研究》,載《南方人口》,2011(4)。

[9]江求川、張克中:《宗教信仰影響老年人健康嗎?》,載《世界經(jīng)濟(jì)文匯》,2013(5)。

[10]陶裕春、申昱:《社會支持對農(nóng)村老年人身心健康的影響》,載《人口與經(jīng)濟(jì)》,2014(3)。

[11]劉曉婷:《社會醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響——基于浙江省的實證研究》,載《社會》,2014(2)。

[12]王新軍、鄭超:《醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響》,載《財經(jīng)研究》,2014(12)。

[13]萬莎:《收入不平等、醫(yī)療保險與老年人健康》,載《山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》,2015(6)。

[14]任勤、黃潔:《社會養(yǎng)老對老年人健康影響的實證分析——基于城鄉(xiāng)差異的視角》,載《財經(jīng)科學(xué)》2015(3)。