肺癌：“帶瘤生存”的復(fù)雜局面

楊璐

學(xué)術(shù)和臨床對肺癌靶點的研究比較透徹，所以，針對肺癌的靶向藥和新療法出得很多。但探索和糾結(jié)并沒因此減少，隨著肺癌高發(fā)和“帶瘤生存”時間增長，臨床醫(yī)生反而面臨的是更復(fù)雜的局面，昂貴的抗癌藥只是整個體系的一個環(huán)節(jié)?？拱┲愤€很漫長。

肺癌醫(yī)生的新情況

最近幾年肺癌的研究進展很快，陸續(xù)有靶向藥上市，提高患者帶瘤生存時間

今年85歲的陳杏春顯得很年輕，穿得清清爽爽，動作也利落，我敲門的時候，她正在家拿著iPad mini玩種菜的游戲。她50年代畢業(yè)于北郵的無線電物理專業(yè)，到現(xiàn)在也一點兒沒落后。陳杏春說，她今年身體不太好，不像從前那樣經(jīng)常出門，拿著iPad就是滿世界都看到了。她給我看大學(xué)同學(xué)的微信群，還在世的25人像每日打卡一樣的打招呼，“天天高興”“每天開心笑口常開”“過一天，這一天我們就賺了”。

對這些話，陳杏春有深刻的體會，她2006年做了肺癌根治手術(shù)，但是2011年發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，到現(xiàn)在已經(jīng)帶瘤生存了7年，如果不講，一點也看不出來她身上潛伏著如此兇險的危機。陳杏春自從退休每年都體檢一次。2000年體檢之后，她接到電話去補拍了一個側(cè)面胸片，醫(yī)生看完覺得沒什么事情。陳杏春現(xiàn)在回想，幾乎是從那時候開始，每年的體檢就是眼看著肺癌的來臨。前面幾年都是說肺部有陰影，到了2006年，醫(yī)生講話就有些欲言又止。一個醫(yī)生是她兒子的同學(xué)，跟兒子說“等它變了再說”，另一個老醫(yī)生告訴陳杏春：“你這個點已經(jīng)這么多年了，我就直說吧，你應(yīng)該從癌這方面考慮。”

癌癥的威脅是天大的事情，陳杏春的兒女沒有被動等待，他們想弄清楚陰影怎么治，就安排媽媽住進了浙大醫(yī)院的呼吸科?！扒懊娴臋z查全部都是正常的，最后一項是穿刺，我趴在病床上，醫(yī)生拿著丁字尺、三角板幫我找這個點，找到點后一穿，一口血就從嘴里噴了出來，老伴兒趕緊找來一團紙把嘴巴塞住。穿完第八天，結(jié)果出來了是中央型肺癌和肺泡癌。”陳杏春說。因為發(fā)現(xiàn)得早，陳杏春做了肺癌的外科手術(shù)。

這沒有一勞永逸，2011年體檢，陳杏春的癌癥復(fù)發(fā)了。這一次，醫(yī)生讓她從呼吸科轉(zhuǎn)去化療科?；煏S著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織，雖然有效，但卻是“殺敵一千自損八百”的治法，因為它對細(xì)胞沒有選擇性，殺死腫瘤細(xì)胞的同時也損傷了正常細(xì)胞，對患者來講從惡心嘔吐、骨髓抑制、白細(xì)胞降低，到體質(zhì)衰弱，副作用很大。有些人還沒治好腫瘤，首先被化療的副作用就打垮了。陳杏春那一年已經(jīng)78歲了，兒女堅決拒絕了化療的方案，全家人尋找新的可能性。

吸煙和二手煙是導(dǎo)致肺癌的原因之一

陳杏春又被兒女帶到了浙江省腫瘤醫(yī)院，這家以治療腫瘤為特色的醫(yī)院輻射區(qū)域除了浙江省，還包括安徽的黃山、宣城地區(qū)，江西的上饒等，腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張沂平教授給她制訂了另外的方案，嘗試當(dāng)時在中國還很新的靶向藥治療方法。陳杏春說：“這個藥得配型，如果配不上就不能吃這個藥。張主任打了條子，到原來的醫(yī)院把化驗的玻璃片調(diào)過來。我運氣很好，是可以吃這個藥的。吃了兩個月，片子拍出來，癌就清清爽爽的了?！?/p>

陳杏春的治病經(jīng)歷剛好在我國肺癌治療從化療時代向靶向藥時代的過渡。有數(shù)據(jù)顯示，從前肺癌晚期平均生存時間只有10個月左右，現(xiàn)在50%的肺癌晚期患者生存期可以達到三四年。給陳杏春開靶向藥的張沂平教授，曾經(jīng)參加了國產(chǎn)抗癌靶向藥凱美納上市之前的臨床實驗，也是浙江省很早一批接觸靶向藥的醫(yī)生，她說，大多數(shù)癌癥徹底治愈很難，現(xiàn)在臨床上在講“帶瘤生存”的理念，也就是說把癌細(xì)胞看作是患者身體的一部分，通過終生服用抗腫瘤藥讓患者跟癌細(xì)胞和平相處下去。理想的狀態(tài)下，就像有人要一直服用降壓藥、降糖藥一樣，肺癌也可以看作是一種慢性病，只不過是一直服用抗腫瘤藥。

因為靶向藥出現(xiàn)而帶來的對肺癌認(rèn)識的變化和肺癌患者生存時間的延長，也給臨床醫(yī)生們帶來新的情況。張沂平從事腫瘤臨床工作20多年，她說，過去只有乳腺癌的醫(yī)生有老朋友，肺癌晚期的生存時間也就只有一年，病人看著看著就不見了?，F(xiàn)在像陳杏春這樣跟著她治病幾年的老朋友越來越多了，除了看腫瘤，她現(xiàn)在還得關(guān)注患者的身體和心理問題，因為這些都會影響治療效果。

死亡威脅面前，很少有人能淡定如常，雖然靶向藥吃上7～10天就能見效，像陳杏春一樣外表看起來跟健康人區(qū)別不大，但患者內(nèi)心依舊焦躁不安。張沂平說，從前一旦查出來是肺癌晚期，家屬是不讓病人知道的?，F(xiàn)在靶向藥這種長期生存的狀況下，病人必須自己知道病情。這就帶來了很多情緒問題。她周一出門診，有患者每周都來掛號，也不是為了看病，就是每周看她一眼，說上幾句話，這個禮拜才能內(nèi)心平靜地度過。張沂平曾經(jīng)跟同事們選取一段時間住院的患者進行心理學(xué)統(tǒng)計，120例肺癌患者中79人有不同程度的抑郁，其中經(jīng)濟壓力大、分期晚和PS評分也就是體力狀況評估分?jǐn)?shù)越高的患者，抑郁發(fā)生率也就越高。

張沂平的患者很多，掛她的號必須得提前一個禮拜，每周一出門診從早坐到晚，中午只吃饅頭，很少喝水，就是為了減少上廁所的時間，多看病人。這么緊迫的問診里，她還得分辨出病人的情緒、營養(yǎng)、疼痛等整體狀況，“情緒特別不好的，得開一些抗焦慮的藥吃。還要問問他們是不是腹瀉，我要是不問，很多人也想不起來說，但是腸道出問題營養(yǎng)吸收就不好。為什么同樣吃靶向藥，我的病人帶瘤生存時間長，跟這些都有關(guān)系。”張沂平說。

霧霾天氣與肺腺癌發(fā)病率上升有關(guān)聯(lián)

陳杏春雖然從發(fā)現(xiàn)腫瘤到現(xiàn)在已經(jīng)12年了，她說自己內(nèi)心已經(jīng)接受了這個自然規(guī)律，既來之則安之，但依舊需要精神支柱。她告訴我說，張沂平讓她放心，一定能把腫瘤給穩(wěn)住，不發(fā)展。陳杏春一講到看見張沂平打著吊針給患者看病，激動得突然哭了，就覺得這樣的大夫醫(yī)術(shù)一定非常好，這也給了她抵抗腫瘤的力量?！拔?8天去拿一次藥，她看見我們都是喜笑顏開的，就覺得我的病沒什么事兒，好像病都好了一半似的?！标愋哟赫f。

EGFR突變，治療走向精準(zhǔn)

靶向藥是化療之后，人類抗癌研究的一個進步。貝達藥業(yè)股份有限公司董事長兼CEO丁列明是美國的病理科博士，他說，靶向治療的原理是找到致癌的基因突變，也就是靶點，通過對化合物的設(shè)計來攻擊靶點、抑制腫瘤，這在好幾個癌癥領(lǐng)域都在進行?！段也皇撬幧瘛防锾岬降母窳行l(wèi)是世界上第一個小分子靶向抗癌藥，它在2001年上市，是針對慢性骨髓性白血病的。同時，針對肺癌的小分子靶向藥有幾家外國公司都在研發(fā)，只不過其中有一些后來失敗了。

丁列明幾乎整個90年代都在美國求學(xué)和工作，對這個領(lǐng)域的前沿性研究很熟悉，他和幾位華裔博士其實也在實驗室里做研發(fā)?！斑@是一個非常漫長的過程，從化合物的設(shè)計，到確定優(yōu)先化合物，做一系列實驗，再做藥效、安全性等評估，然后才能申請上臨床，進行動物、人體試驗。我們當(dāng)時找到了一些有苗頭的化合物，申報了知識產(chǎn)權(quán)專利?！倍×忻髡f。

雖然丁列明和團隊的發(fā)現(xiàn)還處于非常早期的階段，但當(dāng)時肺癌領(lǐng)域的小分子靶向藥易瑞沙和特羅凱都還在臨床研究過程中，沒有上市。他們覺得這個剛剛興起的領(lǐng)域存在巨大的機會，就想到拿回中國來做后續(xù)的研發(fā)?！伴_發(fā)新藥，經(jīng)常的說法是要10年時間，投入10億美元，我們這樣的團隊如果在美國只能做整個研發(fā)過程的一個階段，就被大公司給買了，因為沒有資金和實力做全過程。回國雖然條件簡陋，但是成本低，政府也支持?！倍×忻髡f。

貝達藥業(yè)股份有限公司董事長兼CEO丁列明

2002年，他從美國回到杭州，租了一個學(xué)校的實驗室開始繼續(xù)研究，同時，阿斯利康公司開發(fā)的肺癌小分子靶向藥吉非替尼在日本獲得批準(zhǔn)上市，2003年在美國獲得批準(zhǔn)上市，2004年在我國上市，商品名是易瑞沙?？杉幢闳绱耍诳蒲泻团R床上，人們其實對肺癌和吉非替尼的關(guān)系還沒有清晰的認(rèn)識。當(dāng)初，吉非替尼進入臨床試驗階段，因為試驗組部分患者的腫瘤形態(tài)明顯縮小而活的這種藥物有療效的證據(jù)，可在美國上市后，腫瘤患者的生存率幾乎沒有改變，于是2005年FDA又勒令易瑞沙下市了。

從理論到臨床試驗，其實需要全人類對靶點的共同探索。易瑞沙在美國的統(tǒng)計數(shù)字里雖然幾乎沒有療效，在日本卻被發(fā)現(xiàn)對日本人的療效好于非日本人，醫(yī)生們推斷它的療效與種族密切相關(guān)。就在美國下架易瑞沙的同一年，有試驗結(jié)果表明，亞裔、腺癌、不吸煙、女性患者中吉非替尼的療效好于常規(guī)化療。

與此同時，廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍和團隊把受益人群的篩選往前推進了一步。吳一龍說，他們在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，中國肺癌患者中有30%到40%有EGFR突變，其中腺癌的比例高達50%。2006年到2008年，他進行了IPASS研究，并在2009年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，明確了EGFR突變的人群使用易瑞沙才有療效。這個靶點雖然是美國人發(fā)現(xiàn)的，白種人中只有15%的突變，但在中國肺癌患者中有廣泛的覆蓋。吳一龍的試驗還發(fā)現(xiàn)，療效不僅與EGFR突變有關(guān)，還與基因突變的量有某種聯(lián)系。基因突變量大的肺癌病人，療效特別好，突變量小的病人療效則很一般。

美國FDA判斷易瑞沙無效的數(shù)據(jù)，來自于并沒有針對特定人群的統(tǒng)計。吳一龍的試驗修正了對易瑞沙的認(rèn)識，要讓藥物有效，首先得進行EGFR基因突變的篩選。IPASS試驗成了肺癌研究領(lǐng)域的一項重要試驗，在此之后，醫(yī)生們明白必須首先給肺癌病人做基因突變的檢測，再根據(jù)突變情況制定治療方案。

IPASS試驗的同時，貝達藥業(yè)的研發(fā)在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院孫燕院士的主持下，也進入到了Ⅲ期臨床試驗的階段，他們打破常規(guī)的用新藥和安慰劑做對照的方法，跟易瑞沙做頭對頭的雙盲試驗，一半病人服用貝達新藥，另一邊病人服用易瑞沙。丁列明資金很緊張，買易瑞沙做試驗的錢，公司所在地余杭區(qū)政府支持了1500萬。丁列明說，易瑞沙作為昂貴的新藥對患者很有吸引力，這樣的試驗設(shè)計讓招募入組很快完成。

2011年，試驗結(jié)果在世界肺癌大會上揭曉，丁列明團隊研發(fā)的新藥在療效與易瑞沙相當(dāng)，試驗結(jié)果全文發(fā)表在了國際權(quán)威雜志《柳葉刀·腫瘤》上。2011年6月，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市定名為凱美納。這是中國第一個完全擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的小分子靶向藥。在臨床上，醫(yī)生能夠開出的第一代小分子靶向藥，除了易瑞沙、特羅凱等國外藥物外，還有中國第一個自主知識產(chǎn)權(quán)的凱美納。

新療法，計算生命的性價比

北京某醫(yī)院病房，床位永遠(yuǎn)非常緊張

易瑞沙的上市雖然被稱為肺癌治療進入靶向時代，但當(dāng)時在中國的醫(yī)院里推進得很緩慢。張沂平說，醫(yī)生制定治療方案說白了就是“花錢少，療效好”。特羅凱吃一個月要花2萬多塊錢，易瑞沙一個月要花1.65萬元，雖然藥企有慈善贈藥的政策，但你首先得吃滿8個月，總共得十幾萬塊錢。十幾年前，即便是經(jīng)濟發(fā)達的浙江省，用得起的人也不多。

吳一龍教授的IPASS試驗當(dāng)時還沒有發(fā)表，從生存率的數(shù)據(jù)來看，靶向藥跟傳統(tǒng)的化療差不多?！笆孪任覀円膊磺宄?，這么貴的藥對病人到底有效沒有效，當(dāng)時只知道優(yōu)勢病人是不抽煙、女性和腺癌，遇到滿足這些要素的病人，我們會跟他溝通要不要試一下靶向藥，但這樣選還是對有些人有效、有些人沒效，從費用和療效兩個方面都不符合醫(yī)生治療方案的原則，它其實不怎么用在一線治療里。”張沂平說。

IPASS試驗的發(fā)表雖說找到了這種小分子靶向藥的受益人群，讓肺癌治療走向精準(zhǔn)療法，也就是說根據(jù)基因檢測的結(jié)果選擇靶向藥和制訂治療方案?？烧鎸嵉尼t(yī)院世界里，對這種療法的應(yīng)用還是不樂觀。張沂平說，從醫(yī)生層面已經(jīng)知道一旦檢測到基因突變，這類藥物的效果可能會比化療翻一倍，但臨床上真正去做基因檢測的人也不多，還是因為花錢太多?；驒z測要幾千塊錢，即便測出來基因突變，靶向藥又吃不起，所以還是不測了。2012年中國發(fā)布了一個調(diào)查，中國只有不到20%的患者選擇做基因檢測。

另一方面隨著臨床研究的進展，這種新的療法對于挽救晚期肺癌患者的生命，和醫(yī)學(xué)界對肺癌的理解有非常大的作用。張沂平說，如果不用靶向藥，依靠化療和化療聯(lián)合抗血管藥物，患者的生存時間在一年左右波動?，F(xiàn)在進入到靶向藥物的時代，用第一代、第二代、第三代靶向藥，結(jié)合化療等綜合治療手段，肺癌晚期的中位生存時間可以達到三年以上。像陳杏春這樣依靠靶向藥帶瘤生存7年的病人并不少見?！皫滋烨拔覀冞€來了一個病人復(fù)查，他吃靶向藥已經(jīng)10年以上了，狀態(tài)還是非常好。我們醫(yī)院沒有靶向藥的時候五年生存率是5%左右，最近統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)是18%，翻了接近4倍?！睆堃势秸f。

到陳杏春癌癥復(fù)發(fā)的時候，先做基因檢測再決定治療方案都沒有成為同在杭州市內(nèi)的醫(yī)生們的標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷步驟。要想推廣這個新的治療方法，首先得降藥價?！段也皇撬幧瘛返碾娪袄镫m然把藥企妖魔化成掙錢不顧性命的負(fù)面角色，但實際上，由于新藥研發(fā)周期長、投入大、門檻高、失敗概率高，客觀上導(dǎo)致新藥的價格不可能便宜，相對比較貴。凱美納是第三個上市的肺癌小分子靶向藥，并且是國產(chǎn)的。貝達藥業(yè)主管營銷的副總裁萬江說，特羅凱一個月賣19800，易瑞沙賣16500，印度仿制藥走私進來賣5000，凱美納的療效和安全性與進口藥相比都很好，但我們考慮到老百姓的藥費負(fù)擔(dān)，定價就在5000到16500之間，最后把價格定在了1萬出頭，跟特羅凱相比，等于砍了一半。

2018年5月，一位研究人員在百濟神州位于北京的研發(fā)中心進行試驗。百濟神州目前在納斯達克市值約為900萬美元，其抗癌藥物研發(fā)業(yè)務(wù)在全球被廣泛關(guān)注

一個月一萬塊錢的藥價還是很難說服患者選擇這種療法，貝達藥業(yè)又推出了免費贈藥的策略，只要吃藥超過6個月，就可以終身免費用藥。這樣患者們只要計算是否可以承擔(dān)得起6個月的藥費。陳杏春多年以來吃的就是凱美納，她的經(jīng)濟條件不錯，老伴兒73歲才從外企徹底退下來，在享受贈藥之前，算上檢查費用一共花了12萬元，依舊覺得貴。

醫(yī)改專家都講國家談判是降低藥價的有效手段，2016年的第一次國家藥品價格談判，競品易瑞沙、特羅凱和凱美納位列其中。萬江是貝達藥業(yè)談判小組的組長，他說，談判的目的希望政府、企業(yè)和患者共贏，通過降價跟醫(yī)保報銷來掛鉤，以價換量，降低病人負(fù)擔(dān)。談判非常困難，貝達是唯一的中國公司，把凱美納的價格降了一半還多，這樣一來就撬動了高價腫瘤藥，易瑞沙跟進降到凱美納差不多水平的價格，但特羅凱拒絕了降價。

2017年國家更新醫(yī)保目錄，把包括易瑞沙、凱美納等若干高價腫瘤藥納入醫(yī)保，才讓這種療法全面普及。萬江說，從前全國開這種藥的就是大城市的大醫(yī)院，有錢去這樣醫(yī)院自費看病的人才有可能負(fù)擔(dān)得起藥費，現(xiàn)在他的銷售渠道得下沉到各省的地級市甚至更基層，因為醫(yī)保覆蓋的人群都能吃上這些藥了。

耐藥性和腦轉(zhuǎn)移

現(xiàn)在，第一代靶向藥的臨床應(yīng)用非常成熟，它把EGFR突變的肺癌晚期病人從生命倒計時的危機中拉了回來，但肺癌畢竟不是高血壓這類的慢性病，兇險不知何時還會再降臨，耐藥性和腦轉(zhuǎn)移隨時都會擊垮患者的生命防御線。張沂平說，耐藥性通俗講就是靶向藥阻斷了信號的通路，腫瘤沒有接收到信號傳導(dǎo)，就不會增殖。有些人的信號比較笨，一旦阻斷了這條路，它就老實了。有些人的信號很聰明，這條路斷了，它馬上弄出另外的通路來，腫瘤就繼續(xù)增大，從前的藥就沒效果了，這就是耐藥性。腦轉(zhuǎn)移是伴隨著帶瘤生存的人越來越多，生存時間越來越長而變得重要的，它是腫瘤生長的遠(yuǎn)程，只不過從前許多人還沒有到了腦轉(zhuǎn)移，已經(jīng)去世了。

陳杏春的狀態(tài)很好，可她一講到耐藥性立刻會緊張起來。她說，上次去拿藥，排在她前面的患者就產(chǎn)生了耐藥性，醫(yī)生讓他不要吃藥了，去化療。聯(lián)想到自己今年已經(jīng)85歲了，更禁不起化療的副作用。這些擔(dān)憂的消除從宏觀上講需要基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)對人類生命密碼的探索，比如已經(jīng)研究出EGFR突變的患者中很大一部分是因為T790M突變，針對這一部分患者阿斯利康公司在2015年研發(fā)出了第三代EGFR抑制劑類新藥AZD9291。這種基因突變常見于服用易瑞沙或者特羅凱的患者，一旦他們出現(xiàn)耐藥性，并且?guī)Я錾娴搅诉@個藥研制成功，上市，抗癌之路才再一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)機。

可其實從基礎(chǔ)研究到新藥上市是一個漫長的過程，對患者來講除了祈禱科學(xué)進步更實際的依靠是醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗和臨床試驗。張沂平說，盡量早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，就是必須要做全程的管理，包括腫瘤有沒有變化、副反應(yīng)要比較小、胃口好、保持體重、減少抑郁、睡眠狀況都跟上，這個人自身免疫功能就好。他整體是一個平衡狀態(tài)，生活質(zhì)量也會好。如果這個人消瘦很嚴(yán)重了，可能這個腫瘤很快就會有問題。

臨床試驗也是探索延長帶瘤生存的重要途徑，吳一龍的團隊在這方面做了很多工作。易瑞沙還沒有在日本和美國上市，他就為中國患者爭取試藥機會。易瑞沙被FDA下市之后，吳一龍又牽頭了“易瑞沙泛亞洲研究計劃”，這個簡稱為IPASS的試驗讓易瑞沙“起死回生”。

首都醫(yī)科大學(xué)癌癥診療中心主任支修益

除了新藥試驗，吳一龍還研究療法。比如，2013年，他做的化療與厄洛替尼間插治療的對照試驗，發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》上。這個試驗的背景是美國曾經(jīng)提出化療和靶向藥不能同時使用，所以臨床上要么先口服靶向藥，產(chǎn)生耐藥性后再化療，要么是先化療，失敗后再服靶向藥。吳一龍試驗發(fā)現(xiàn)在化療的第9天插入服用兩周的厄洛替尼，再化療，生存期從15個月提高到18個月。2017年，他針對肺癌腦轉(zhuǎn)移做了凱美納和全腦放療對比的臨床試驗，并發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》上。從前腦轉(zhuǎn)移用全腦放療，這對患者神經(jīng)系統(tǒng)腦功能影響很大，生存質(zhì)量不高。他的試驗結(jié)果顯示凱美納能顯著改善腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期，可以成為這一類腦轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。

這些療法試驗是為了解決臨床問題。吳一龍說，所有的藥上市之后，藥廠就不再有研究的動力了，但臨床遇到的具體情況不一樣，需要醫(yī)生的研究，可醫(yī)生沒錢鉆研這些業(yè)務(wù)。他意識到這個問題，牽頭志同道合的醫(yī)院組成了中國胸部腫瘤研究協(xié)作組，大家不但可以一起做多中心的臨床試驗，而且能跟藥企化緣一些資金和藥物支持，協(xié)作組現(xiàn)在有50多項研究成果都可以納入診斷指南，為中國臨床實踐提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

吳一龍還提倡積極參與國際研究，他很多論文發(fā)表在有全球影響力的英文學(xué)術(shù)刊物上。吳一龍說，很多新藥和新療法的研究，都得進行國際多中心的試驗。人家首先得認(rèn)識你才能跟你玩，這就得擴大國際影響力。這些國際試驗不但能夠同步國外最新的科研成果，也給中國患者帶來機會?！叭ッ绹尾〉娜瞬痪褪窍Ｍ袇⑴c新藥和新療法試驗的機會嘛。中國醫(yī)生參與國際試驗越多，患者機會越多。唯一不同的是，美國醫(yī)生一天看5個病人，平均每個病人得說一個小時病情吧，我一天看30到40個病人，如果我一天只看5個病人，態(tài)度肯定一樣好?！眳且积堈f。

還并不完善的認(rèn)識

肺癌這兩年在醫(yī)學(xué)上發(fā)展很快。吳一龍說，現(xiàn)在有藥物針對的是4個靶點，潛在的有4個靶點，在中國這些靶點覆蓋了肺癌患者的50%到60%。對于中國肺癌晚期患者來講，幾乎是不幸中的萬幸，肺癌的這些靶點研究得比較透徹，針對這些靶點的靶向藥就多。癌癥的發(fā)生跟驅(qū)動基因相關(guān)，其他癌癥雖然也嘗試參照肺癌靶向藥的研發(fā)理念，結(jié)果發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因不像肺癌特別是腺癌這樣明確。張沂平說，包括肺癌中的鱗癌，講通俗了它有很多通路，阻斷一條是沒用的，所以針對鱗癌的靶向藥目前沒有。

除了基礎(chǔ)科研的成果比較多，肺癌受到關(guān)注還因為根據(jù)2018年2月國家癌癥中心發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)，也就是統(tǒng)計3年前全國339個腫瘤登記處的2014年登記資料，我國肺癌發(fā)病數(shù)約78.1萬，死亡病例62.6萬，兩個數(shù)字全都位居惡性腫瘤之首。肺癌從前不是多發(fā)疾病。首都醫(yī)科大學(xué)癌癥診療中心主任支修益臨床工作35年，眼看著肺癌病人越來越多，他去年分享了一個數(shù)據(jù)，過去30年我國肺癌死亡率上升了465%。支修益說，他1983年畢業(yè)分到胸外科時，這個領(lǐng)域最重要的病還是結(jié)核病?！澳菚r候很多醫(yī)院連胸外科都沒有，有的叫胸心血管外科，有的叫胸心泌尿?qū)W管外科?！敝抟嬲f。

肺癌是隨著經(jīng)濟發(fā)展、城市化和不良生活方式多起來的。支修益說：“胸外科陸續(xù)就收到一些病人肺部有結(jié)節(jié)、有陰影，做一做發(fā)現(xiàn)不是結(jié)核病，而是肺癌。來到這里就不是早期了，就得做化療。那時候也沒有化療科，都是外科大夫自己化?！?0年代末90年代初，支修益所在的胸外科，結(jié)核病和肺癌的病人就已經(jīng)對半了。眼看著肺癌病人不斷攀升，肺癌的類型也發(fā)生了變化。支修益說，90年代以前，肺癌中的大部分是跟吸煙相關(guān)的肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在是跟遺傳、霧霾、二手煙、裝修污染等相關(guān)的肺腺癌發(fā)病率極速上升，也就是靶向藥所覆蓋的癌種。

支修益是一個有宏觀視野的專家，除了鉆研外科手術(shù)，他覺得面對這種陡增的兇險疾病，醫(yī)院的學(xué)科編制并沒有匹配的應(yīng)對?！昂粑鼉?nèi)科順便看看肺癌，胸外科呢，肺癌也做，食管也做。肺癌是第一大殺手了，全國專干肺癌的醫(yī)生沒多少?！敝抟嬲f。他是癌癥基金會理事、中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會常務(wù)副會長，利用這些社會職務(wù)不斷把肺癌分出來，從學(xué)科角度自上而下地讓醫(yī)生們更專注，“北京醫(yī)學(xué)會胸心血管外科從前是在一起的，我把它分成三家，在胸外科里面才能成立肺癌學(xué)組，這樣再走15年，肺癌獨立病房就更多了。”支修益說。

站在醫(yī)生的角度，肺癌的高發(fā)很難干預(yù)，分內(nèi)之責(zé)是降低死亡率。支修益說，美國沒有西藏病人跑北京看病這種事，醫(yī)療水平差不多，醫(yī)生按照診療規(guī)范治療就可以。我國從2008年開始，在衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)下，由他當(dāng)組長牽頭全國胸外科、呼吸科、腫瘤科、放療科等18名專家，參考美國非小細(xì)胞肺癌診療規(guī)范，制定了中國第一部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2010版》。5年以后，他又牽頭46名專家對規(guī)范進行了一次更新。但是，全國有多少醫(yī)生在按照這個規(guī)范治肺癌，支修益不能肯定。

雖然肺癌領(lǐng)域靶向療法、免疫療法，各種新藥層出不窮，但在支修益看來，醫(yī)療基礎(chǔ)上其實還需要很多建設(shè)和完善。靶向藥確實把中國肺癌晚期患者的生存時間翻倍了，可它與肺癌的斗爭也是“道高一尺，魔高一丈”的循環(huán)，舊藥總會失去效果，新藥總會很貴。他在十幾年前就提出了防治結(jié)合，利用社會職務(wù)提案控?zé)熀涂刂拼髿馕廴荆鳛橥饪茖＜?，他還強調(diào)早期篩查，肺癌早期首選治療手段是手術(shù)，治愈率可以達到90%，就不用進入到靶向藥的循環(huán)糾結(jié)中去了?？珊Y查又是開了一個新話題，不可能十幾億人都去做胸部低劑量螺旋CT，如何鎖定中國的高危人群，再做篩查，又需要一系列的醫(yī)學(xué)探索。

（實習(xí)記者王雯清對本文亦有貢獻）