基于利益相關(guān)者的上海市分級診療現(xiàn)狀系統(tǒng)評價(jià)

楊森 ，王朝昕 ，金花 ，葛許華 ，張含之 ，張斌 ，陸媛 ，馬樂 ，于德華 *

分級診療是我國新時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）在“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”中，明確提出：逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。目前國內(nèi)各地分級診療推進(jìn)進(jìn)展差距大，開展的模式各有差異，呈現(xiàn)地域及城鄉(xiāng)差異。上海市早在2005年就在浦東新區(qū)推出了全國首個跨城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體），2010年前后先后成立了“瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體”“新華-崇明醫(yī)聯(lián)體”“上海市第九人民醫(yī)院-黃浦醫(yī)聯(lián)體”“閔行醫(yī)聯(lián)體”。2013年以來，

上海市全面推廣家庭醫(yī)生制度。2015年下半年上海市試點(diǎn)以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療改革，開展“1+1+1”簽約服務(wù)，上海市是國內(nèi)分級診療推行較為成熟的地區(qū)［2］。隨著醫(yī)改不斷向縱深推進(jìn)，上海市醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善，醫(yī)療服務(wù)水平較快提升，但各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配問題、技術(shù)問題、藥品銜接問題、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不高、人才不足的問題，使得開展分級診療工作具有一定的困難。本研究采用循證方法系統(tǒng)評價(jià)上海市分級診療現(xiàn)狀，分析上海市分級診療政策實(shí)施效果和明確現(xiàn)存問題，為進(jìn)一步優(yōu)化分級診療政策提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 于2018年1月，采用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)4個中文數(shù)據(jù)庫，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3個英文數(shù)據(jù)庫，Google學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎中與上海市分級診療的政策實(shí)施現(xiàn)狀、效果及評價(jià)有關(guān)的文獻(xiàn)；并手工檢索國家衛(wèi)生計(jì)生委、上海市衛(wèi)生計(jì)生委官方網(wǎng)站上的衛(wèi)生部門公報(bào)，全面獲得上海市分級診療的政策法規(guī)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018-01-10，檢索上述數(shù)據(jù)庫中與上海市分級診療的政策實(shí)施現(xiàn)狀、效果及評價(jià)有關(guān)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 中文檢索詞包括“上海市分級診療”“分級診療現(xiàn)況”“家庭醫(yī)生簽約”“利益相關(guān)者”“分級診療影響”“動力與阻力”“效果”“效果評價(jià)”；英文檢索詞包括“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”。（1） 在 百 度 學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫中，采用普通檢索模式，檢索項(xiàng)為“主題檢索”，檢索詞為“上海市分級診療+現(xiàn)況”“分級診療+利益相關(guān)者”“上海市家庭醫(yī)生簽約”和“分級診療+影響”“分級診療+動力阻力”“分級診療+效果評價(jià)”分別進(jìn)行檢索。（2）分別在CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，采用高級檢索，檢索項(xiàng)“題名或關(guān)鍵詞”為“上海市分級診療”“分級診療+效果評價(jià)”“分級診療實(shí)施現(xiàn)況”分別進(jìn)行檢索。（3）在PubMed、ScienceDirect、Ovid英文數(shù)據(jù)庫中，采用高級檢索，將“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”作為檢索詞進(jìn)行主題詞、關(guān)鍵詞、全文檢索。（4）在百度學(xué)術(shù)、Google學(xué)術(shù)、國家衛(wèi)生計(jì)生委以及上海市衛(wèi)生計(jì)生委的官網(wǎng)上，在檢索框內(nèi)輸入中文檢索詞“上海市分級診療+現(xiàn)況”“上海市分級診療+效果”“上海市分級診療+動力阻力因素”分別進(jìn)行檢索，輸入英文檢索詞“hierarchical diagnosis and treatment”進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）文獻(xiàn)的納入對象：所有涉及上海市分級診療的政策實(shí)施結(jié)果、效果、評價(jià)的文獻(xiàn)及各地相關(guān)政策法規(guī)；（2）文獻(xiàn)語言：漢語和英語；（3）文獻(xiàn)類型：學(xué)術(shù)論文、學(xué)位論文、會議論文、調(diào)研報(bào)告等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策報(bào)道、政策解讀及經(jīng)驗(yàn)交流等類型的文件；（2）單純性改革政策法規(guī)類文獻(xiàn)；（3）日常工作交流類文件。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)篩選時(shí)，如遇重復(fù)發(fā)表的兩篇或以上文獻(xiàn)，則僅保留發(fā)表在權(quán)威核心期刊的一篇文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，由兩名研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)篩選。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。統(tǒng)一設(shè)計(jì)文獻(xiàn)資料提取表，資料信息由兩名研究者獨(dú)立提取，提取信息包括納入文獻(xiàn)的研究特征、研究設(shè)計(jì)、研究結(jié)果，以及作者對結(jié)果的解釋和概括的信息。由兩名研究者根據(jù)《定性研究質(zhì)量評價(jià)表》評價(jià)研究質(zhì)量。主要評價(jià)內(nèi)容包括：（1）研究納入對象是否符合研究問題；（2）數(shù)據(jù)收集是否恰當(dāng)；（3）數(shù)據(jù)分析是否恰當(dāng)；（4）是否可將其研究結(jié)果在其他社區(qū)推廣；（5）研究是否充分解決了潛在的倫理問題；（6）總體評價(jià)：研究是否清晰。如遇分歧，討論并參考第3名研究人員的意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計(jì)分析。通過EPPI-Reviewer 3.0軟件，采用主題合成（thematic synthesis）方法［3］進(jìn)行定性資料的分析。結(jié)果提取步驟如下：（1）研究者統(tǒng)一閱讀并熟悉研究結(jié)果；（2）針對原始研究結(jié)果進(jìn)行逐行編制編碼；（3）將不同的編碼進(jìn)行分組；（4）根據(jù)編碼的分組情況，進(jìn)一步構(gòu)建描述性主題；（5）根據(jù)描述性主題，生成最終分析性主題。對生成的分析性主題內(nèi)容，所有研究者需共同討論并達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)212篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)16篇；通過閱讀題目和摘要后，納入合格文獻(xiàn)69篇；閱讀全文內(nèi)容后，最后共納入合格文獻(xiàn)32篇。

2.2 評價(jià)指標(biāo)和實(shí)施效果 納入的32篇文獻(xiàn)，10篇以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、大型醫(yī)院（直接供方）為研究對象［4-13］，3篇以醫(yī)療企業(yè)（間接供方）為研究對象［14-16］，12篇以居民/患者（需方）為研究對象［17-28］，7篇以政府部門（組織方）為研究對象［29-35］。文獻(xiàn)分析結(jié)果表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對分級診療實(shí)施前后的效果滿意度較高，認(rèn)為基層首診率和家庭醫(yī)生簽約率不斷提升；醫(yī)療企業(yè)對分級診療實(shí)施前后的效果滿意度較高，有利于提高信息技術(shù)在分級診療中的發(fā)展和應(yīng)用；居民/患者對分級診療的實(shí)施效果滿意度一般，就醫(yī)行為仍然偏向大型醫(yī)院；政府部門對分級診療實(shí)施效果滿意度一般，認(rèn)為分級診療對于患者分流的效果還不明顯。32篇文獻(xiàn)中，17篇提及分級診療相關(guān)制度不完善，14篇提及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平不足，8篇提及患者缺乏基層就診習(xí)慣，16篇提及分級診療宣傳不足（見表1）。

2.3 上海市分級診療實(shí)施的動力和阻力 研究共生成3項(xiàng)分析性主題，分別為分級診療實(shí)施供方的影響因素、需方的影響因素及組織方的影響因素。每個主題下包括動力因素和阻力因素兩方面。

2.3.1 基于供方的影響分級診療實(shí)施的動力和阻力因素以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、大型醫(yī)院（直接供方）為研究對象的文獻(xiàn)共10篇，以醫(yī)療企業(yè)（間接供方）為研究對象的文獻(xiàn)共3篇。具體動力因素和阻力因素見表2。

2.3.2 影響分級診療實(shí)施的需方動力和阻力因素 以居民/患者（需方）為研究對象的文獻(xiàn)共12篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表3。

2.3.3 影響分級診療實(shí)施的組織方動力和阻力因素 以政府部門（組織方）為研究對象的文獻(xiàn)共7篇，具體的動力和阻力影響因素情況見表4。

表1 上海市分級診療現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價(jià)Table 1 Systematic review of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai

表2 影響分級診療實(shí)施的供方動力和阻力因素Table 2 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare providers

表3 影響分級診療實(shí)施的需方動力和阻力因素Table 3 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare receivers

表4 影響分級診療實(shí)施的組織方動力和阻力因素Table 4 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by the government

3 討論

本文通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對上海市分級診療的效果進(jìn)行初步的系統(tǒng)評價(jià)，并尋找出上海市目前分級診療所面臨的問題，包括制度不完善、基層醫(yī)療水平不足、患者缺乏在基層就診的習(xí)慣、宣傳力度不足等問題。然后再進(jìn)一步通過利益相關(guān)者即從供方、需方、組織方分析影響分級診療實(shí)施的動力和阻力因素。根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果可以看出，目前上海市分級診療取得一定成效，但是還存在著一些問題。本文進(jìn)一步從供需組織三方進(jìn)行討論，為優(yōu)化分級診療提供理論支持。

3.1 供方層面 本研究結(jié)果顯示，分級診療實(shí)施后有效地提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量和基層醫(yī)務(wù)人員的收益，部分緩解了大醫(yī)院人滿為患的就診現(xiàn)狀，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療企業(yè)信息技術(shù)的快速發(fā)展，擴(kuò)大了醫(yī)療企業(yè)的市場。但是分級診療實(shí)施初期，出現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的工作量增加與收入增加不成比例、基層醫(yī)療門診淪為“開藥門診”等不合理的現(xiàn)象。有學(xué)者實(shí)地調(diào)研結(jié)發(fā)現(xiàn)，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診距離近、免掛號費(fèi)、開藥不排隊(duì)等措施方便了就診居民，但是目前大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差、缺少相關(guān)的檢查設(shè)備、藥物配備不齊全等也影響了社區(qū)患者的就醫(yī)體驗(yàn)［29］。這與本研究分級診療對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響結(jié)果相一致。還有研究者針對醫(yī)療企業(yè)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)療企業(yè)積極參與有效提升了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診運(yùn)行效率，另外醫(yī)療企業(yè)參與的慢性病長處方也為社區(qū)居民的就醫(yī)提供了方便，但是分級診療影響了醫(yī)藥企業(yè)在大醫(yī)院的市場銷售額［34］。

造成分級診療對供方影響的主要原因是目前分級診療處于運(yùn)行初期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備和制度配套尚未完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少優(yōu)質(zhì)的社區(qū)基層醫(yī)生，技術(shù)水平有限，同時(shí)不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平差異大，資源配置不均衡。因此，應(yīng)加快形成區(qū)域內(nèi)社區(qū)、二級和三級醫(yī)院形成緊密的聯(lián)合體，加強(qiáng)醫(yī)療資源配置方面的引導(dǎo)和約束作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的師資人才隊(duì)伍建設(shè)方面，為社區(qū)提供扶持政策，如中青年醫(yī)療骨干在升任高級職稱之前來社區(qū)對口支援服務(wù)半年以上。提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育的財(cái)政投入，不斷提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。改革現(xiàn)有人事職稱體系，適當(dāng)提高社區(qū)中高級職稱比重，吸引基層優(yōu)秀的人才留在社區(qū)。同時(shí)，進(jìn)行社區(qū)全科醫(yī)生薪酬制度改革，提高醫(yī)生待遇。鼓勵優(yōu)秀醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)［36］。醫(yī)藥器械商是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要參與者，一方面醫(yī)藥器械商應(yīng)該抓住機(jī)會，通過信息技術(shù)手段優(yōu)化分級診療的流程，另外一方面要盡快健全規(guī)范準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)管，有效保護(hù)患者的隱私和費(fèi)用增長過快等問題。

3.2 需方層面 本研究結(jié)果顯示，居民對分級診療知曉度較高，分級診療為社區(qū)居民提供了安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效地緩解居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這些均促進(jìn)分級診療的實(shí)施。但是仍有部分社區(qū)居民偏向在大醫(yī)院就診，阻力因素可能包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品欠缺，患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)仍存在質(zhì)疑和不信任。有研究對居民的就診習(xí)慣進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平；患病之后61.2%的患者會首選二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［37］。原因一方面可能是由于對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識上的偏差，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院主要是開藥；另外一方面是對基層醫(yī)療水平的不信任，對大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

因此，在分級診療政策運(yùn)行初期各項(xiàng)機(jī)制和保障措施尚不完善的情況下，應(yīng)全面評估分級診療政策的綜合實(shí)施效果，改善居民的就醫(yī)體驗(yàn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)要通過多渠道注重對患者分級診療的宣傳，增強(qiáng)居民對分級診療政策的理解和信任，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。

3.3 組織方層面 本研究結(jié)果顯示，政府組織部門對分級診療實(shí)施效果滿意度一般，主要是由于社區(qū)居民和全科醫(yī)生的配比不足、上下轉(zhuǎn)診率不高、分級診療對患者的分流效果不明顯、醫(yī)保費(fèi)用節(jié)省不明顯等問題。以上海市松江區(qū)為例，72.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者在雙向轉(zhuǎn)診過程中，僅存在下轉(zhuǎn)上的單項(xiàng)轉(zhuǎn)診模式。在居民患病后，首選社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的僅占40.6%，其余依然選擇在大醫(yī)院就診［20］。本研究結(jié)果顯示，分級診療實(shí)施過程中與組織方層面的阻力因素包括分級診療的配套措施不夠細(xì)化、缺乏可操作性和制約性等。

因此，政府應(yīng)完善醫(yī)保制度，發(fā)揮醫(yī)保在調(diào)整患者流向方面的杠桿作用。進(jìn)一步降低社區(qū)就診患者自付比例，對于轉(zhuǎn)診患者，采用累計(jì)起付線政策，切實(shí)降低患者就診費(fèi)用；針對“越級”首診病例以及符合向基層轉(zhuǎn)診條件而不轉(zhuǎn)診的患者，明顯降低報(bào)銷比例。另外，政府主導(dǎo)構(gòu)建第三方的信息共享平臺，對接診醫(yī)生適當(dāng)開通相關(guān)權(quán)限，讓轉(zhuǎn)診患者的診斷、治療、用藥等信息能夠在上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通，一方面可以糾正基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生不合理的診療行為，帶動其診療水平的提高；另一方面可以避免重復(fù)的醫(yī)療行為，提高效率，避免資源浪費(fèi)；同時(shí)還能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者就診滿意度及對分級診療的認(rèn)可度［38］。

3.4 本研究的創(chuàng)新性和局限性 自2015年以來，上海市分級診療政策實(shí)施已有3年余，但是對于分級診療實(shí)施的具體效果情況鮮有系統(tǒng)評價(jià)和報(bào)道，本研究通過描述性分析的方法對上海市分級診療現(xiàn)狀進(jìn)行了初步評價(jià)，指出了供需組織三方的動力和阻力因素，并為分級診療的完善提供了理論支持。但是，本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，且納入文獻(xiàn)區(qū)域分布不均衡，不一定能完全代表上海市各區(qū)縣的真實(shí)情況。此外，納入文獻(xiàn)中設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究相對較少，今后需要進(jìn)一步納入更高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證實(shí)結(jié)果可靠性。

作者貢獻(xiàn)：楊森、王朝昕、金花進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；葛許華、張含之、張斌、陸媛、馬樂進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；于德華進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。