HVHF聯(lián)合血液灌流對ARDS患者動脈血?dú)庵笜?biāo)及血清炎癥介質(zhì)的影響

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(鶴壁市人民醫(yī)院血液凈化室，河南 鶴壁 458030)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種常見急危重癥，因具有較高病死率而備受關(guān)注。機(jī)械通氣雖然能夠改善呼吸困難等缺氧癥狀，但無法有效中止ARDS患者炎癥性肺損傷，致使ARDS病死率居高不下。為此，本研究分析高容量血液濾過(High volume hemofiltration，HVHF)聯(lián)合血液灌流對ARDS患者動脈血?dú)庵笜?biāo)及炎癥介質(zhì)的影響，為探尋有效治療ARDS患者的方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取91例ARDS患者，經(jīng)X線、CT等檢查符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意，配合完成指標(biāo)的檢測；氧合指數(shù)≤200 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除ICU住院時間<3 d、惡性腫瘤者等。將患者隨機(jī)分為2組。對照組：45例，男21例，女24例；年齡35～67歲，平均(46.64±4.39)歲。觀察組：46例，男女各23例，年齡33～70歲，平均(47.11±4.03)歲。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均給予常規(guī)綜合治療：包括應(yīng)用維生素、血管活性藥物等，予同步間歇指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)模式。兩組均給予HVHF：根據(jù)患者個體血管條件采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈，留置單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路。采用日本旭化成株式會社ACH-10血濾機(jī)器實(shí)施血液凈化，膜面積1.3 m2，每次治療8～12 h，血流速為200～250 ml/min，置換液流速35 ml/(h·kg)，脫水量根據(jù)出入量調(diào)整。觀察組：在HVHF治療前3 d采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器進(jìn)行每日串聯(lián)血液灌流，首先用5%葡萄糖溶液500 ml沖洗灌流器和管路，然后采用每500 ml含20 mg肝素的生理鹽水沖洗，總計2 000 ml，沖洗完畢與血濾管路串聯(lián)，血流量200～250 ml/min，灌流3 h，后撤出灌流器，繼續(xù)完成血液濾過。兩組均在治療3 d后觀察氧合指數(shù)(PO2/FiO2)水平，超過300 mmHg后停止HVHF。

1.3觀察指標(biāo) 動脈血 氣分析指標(biāo)與呼吸功能指標(biāo)：包括PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性(CL)。血清炎癥介質(zhì)：包括TNF-α、IL-6、IL-8。治療結(jié)局：包括機(jī)械通氣時間、入住ICU時間以及HVHF次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 與治療前比較，兩組治療后PaO2/FiO2、CL均有提高(P<0.05)，觀察組提高幅度均大于對照組，見表1。

2.2兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo) 與治療前比較，兩組治療后TNF-α、IL-8、IL-6水平均有降低(P<0.05)，觀察組降低幅度大于對照組。見表2。

2.3兩組治療結(jié)局 兩組ICU入住時間、機(jī)械通氣時間以及HVHF次數(shù)比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組均低于對照組。見表3。

表1 兩組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

表2 兩組患者治療前后炎癥介質(zhì)對比

表3 對比兩組患者治療結(jié)局

3 討論

TNF-α是引起ARDS重要細(xì)胞因子之一，其主要來源于肺泡巨噬細(xì)胞，能夠激活損傷中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，進(jìn)而釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等介質(zhì)，形成瀑布性連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭[2]。IL-6主要由體內(nèi)淋巴和非淋巴組織生成，其能夠調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的增殖和分化。IL-8由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，TNF-α能夠誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-8，IL-8能夠參與ARDS發(fā)生發(fā)展。在ARDS發(fā)生時，IL-6、IL-8、TNF-α均明顯升高，表明炎性因子可用于評價ARDS的嚴(yán)重程度，由此可見降低IL-6、IL-8、TNF-α水平對ARDS患者預(yù)后具有重要積極作用。

HVHF是危重癥患者急救中常用的體外治療措施。近年來，廣泛應(yīng)用于急診、ICU，已由原來單純的治療急性腎衰逐漸被廣泛應(yīng)用于搶救急危重癥患者的重要手段之一。其能夠利用對流和吸附原理，降低對循環(huán)的干擾，提高溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)清除率，提供營養(yǎng)支持充分的液體環(huán)境。然而，近年來隨著對HVHF了解的深入，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)單純HVHF后細(xì)胞因子血漿濃度未見明顯下降，這可能與細(xì)胞因子間相互作用以及細(xì)胞因子與蛋白質(zhì)相結(jié)合的特性有關(guān)。

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置。吸附劑由苯乙烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，血液流經(jīng)樹脂吸附劑表面，其中性大孔的吸附樹脂與血漿蛋白競爭性結(jié)合毒物[3]。其具有吸附容量大，吸附速度快，吸附力強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠更好地清除大分子炎癥介質(zhì)，控制炎癥反應(yīng)，降低組織損傷，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時減少肺毛細(xì)血管血流量，從而改善肺順應(yīng)性，增加通氣量改善氧合指數(shù)，加速受損細(xì)胞的修復(fù)和再生。

本研究采用HVHF聯(lián)合血液灌流治療ARDS患者，觀察其對患者動脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)、炎性介質(zhì)因子的影響。結(jié)果表明，觀察組在改善動脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)、炎性介質(zhì)因子以及ICU入住時間、機(jī)械通氣時間以及HVHF次數(shù)等方面均優(yōu)于對照組。

綜上所述，HVHF聯(lián)合血液灌流能夠明顯降低ARDS患者炎性介質(zhì)，改善肺的順應(yīng)，增加肺泡通氣量，進(jìn)而改善氧合指數(shù)，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣。