認(rèn)知行為聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性失眠癥的療效研究

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(臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005)

失眠是最常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題，國(guó)外研究顯示，該病影響10%～15%的成年人，且呈慢性化病程。有研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人有失眠癥狀的達(dá)57%[1]。長(zhǎng)期的睡眠障礙不僅會(huì)降低生活質(zhì)量，影響工作和日常生活等社會(huì)功能，而且還會(huì)引發(fā)一系列的軀體和精神疾病，如心血管、代謝性疾病、癌癥、抑郁癥等[2]。為探尋對(duì)慢性失眠癥患者安全、有效、持久的治療措施，本文采用認(rèn)知行為合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療慢性失眠癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年1月至2017年6月本院收治的慢性失眠癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-Ⅴ睡眠障礙，病程超過(guò)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類(lèi)精神疾病伴發(fā)的失眠、不寧腿綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及各種異態(tài)睡眠；(2)正在服用各種助眠藥物的患者；(3)藥物濫用者；(4)有飲用濃茶、咖啡及吸煙量較大者；(5)伴有各種軀體疾病者；(6)妊娠婦女；(7)體內(nèi)安裝支架、起搏器及其他金屬者。共入選200例，按入院先后順序隨機(jī)分為四組，即：合并組、認(rèn)知組、磁刺激組、藥物組，各50例。合并組：男20例，女30例；平均年齡(40.6±9.2)歲，平均病程(11.4±5.6)月。認(rèn)知組：男23例，女27例；平均年齡(41.4±8.9)歲，平均病程(12.1±6.2)月。磁刺激組：男25例，女25例；平均年齡(40.6±9.2)歲，平均病程(10.4±5.4)月。藥物組：男21例，女29例；平均年齡(41.4±8.9)歲，平均病程(11.1±5.2)月。四組患者性別比、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2方法 合并組給予認(rèn)知行為治療(Cognitive behavior therapy，CBT)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療，認(rèn)知組單純給予CBT治療，磁刺激組單純給予rTMS治療，藥物組僅給予艾司唑侖治療，睡前0.5 h給予1～2 mg，每周給予3～4晚，2周后漸減量，至4周停藥。

1.2.1認(rèn)知行為治療 參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知行為治療及非藥物治療方案和《睡眠的認(rèn)知行為治療逐次訪(fǎng)談指南》制定治療方案，經(jīng)專(zhuān)業(yè)CBT-I培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師以上人員實(shí)施治療，總療程為5周，每周進(jìn)行1～2次面對(duì)面的團(tuán)體治療，每小組2～5人，每次2 h左右。內(nèi)容包括：睡眠日記的記錄與評(píng)估，睡眠衛(wèi)生教育，刺激源控制療法，睡眠限制療法，放松訓(xùn)練。

1.2.2rTMS治療 采用YRDCCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀，“8”字形線(xiàn)圈，患者取坐位，刺激部位為右額葉背外側(cè)區(qū)。線(xiàn)圈與顱骨平行放置，刺激強(qiáng)度為80%～130%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為0.5～1 Hz,刺激時(shí)間10～20 s，間歇時(shí)間2～5 s，重復(fù)次數(shù)48～100次，治療時(shí)間20 min。入組后第2日開(kāi)始治療，每周5次，連續(xù)4周。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評(píng)估患者主、客觀(guān)睡眠改善情況。(1)PSG：室內(nèi)溫度保持在22 ℃左右，為避免首夜效應(yīng)的影響，對(duì)每位患者進(jìn)行連續(xù)兩夜的測(cè)查，以第2夜的數(shù)據(jù)為研究數(shù)據(jù)，在測(cè)查中如發(fā)現(xiàn)原發(fā)性失眠癥以外的疾病即剔除研究，測(cè)量指標(biāo)為：①睡眠總時(shí)間(TST)，為入睡至最后覺(jué)醒時(shí)間減去期間覺(jué)醒時(shí)間；②入睡時(shí)間(SL)，為熄燈至S1出現(xiàn)時(shí)間；③睡眠效率(SE)，睡眠總時(shí)間/總記錄時(shí)間。(2)PSQI：評(píng)定每位患者近1月的睡眠質(zhì)量，本量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，最后18個(gè)自評(píng)條目累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠越差。要求被試者在5～10 min內(nèi)完成問(wèn)卷調(diào)查。PSG測(cè)查、PSQI評(píng)分由同一人在入組時(shí)、治療后1、2、4、8周末完成，評(píng)定者不參與臨床治療過(guò)程。

1.4安全性評(píng)估 在rTMS治療過(guò)程中記錄患者發(fā)生的不良事件，治療前后測(cè)查患者的心率、血壓和心電圖。

2 結(jié)果

2.1PSG各指標(biāo)的變化

2.1.1TST評(píng)分 各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且存在與時(shí)間的交互效應(yīng)。合并組、認(rèn)知組、刺激組評(píng)分有隨時(shí)間增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，自第2周末有明顯變化，至第4周末達(dá)到較高分值，且開(kāi)始趨于穩(wěn)定；合并組提高分值幅度高于其他2組；藥物組第1周末就有顯著提升且達(dá)峰值，隨后有下降的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.1.2SL評(píng)分 各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且存在與時(shí)間的交互效應(yīng)。各組均有隨時(shí)間增長(zhǎng)而降低的趨勢(shì)，藥物組第8周末出現(xiàn)反彈現(xiàn)象；合并組降低幅度大于其他各組。見(jiàn)表1。

2.1.3SE 各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并組、認(rèn)知組、刺激組評(píng)分有隨時(shí)間增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，合并組提高分值幅度高于其他2組；藥物組第1周末就有顯著提升且達(dá)峰值，隨后有下降的趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.2PSQI變化 各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且存在與時(shí)間的交互效應(yīng)。各組均有隨時(shí)間增長(zhǎng)而降低的趨勢(shì)，合并組自治療第2周末后即有明顯降低，刺激組第4周末出現(xiàn)明顯降低，認(rèn)知組第8周末才出現(xiàn)明顯降低；藥物組第1周末即出現(xiàn)明顯降低，隨后卻隨時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)增高現(xiàn)象。見(jiàn)表1。

2.3安全性分析 所有患者在治療過(guò)程均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。合并組出現(xiàn)6例早期刺激部位輕微疼痛，能耐受，繼續(xù)治療后疼痛減輕或消失；3例對(duì)噪音有反應(yīng)，能耐受，不影響治療；刺激組出現(xiàn)5例對(duì)噪音有反應(yīng)，5例早期刺激部位輕微疼痛，但耐受，不影響治療。藥物組有7例出現(xiàn)宿醉現(xiàn)象，4例白天思睡。四組患者治療前后心率、血壓、心電圖均無(wú)明顯變化。

表1 四組患者各時(shí)段PSG相關(guān)指標(biāo)及PSQI的變化

3 討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)睡眠障礙從生理、心理、社會(huì)學(xué)方面做了大量的研究，涵蓋了睡眠的生物學(xué)機(jī)制和各類(lèi)睡眠-覺(jué)醒障礙的病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、診斷、治療及預(yù)防等方面，但目前有些問(wèn)題仍未研究清楚[2]。目前對(duì)失眠癥的治療措施主要有認(rèn)知行為治療、物理治療和藥物治療，由于失眠癥的病因假說(shuō)缺乏明確一致的證據(jù)支持，導(dǎo)致大多數(shù)治療僅對(duì)部分患者有效并可能產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]。如何尋求對(duì)失眠癥尤其是慢性失眠癥安全、有效、持久的治療方式顯得尤為重要。

近期國(guó)內(nèi)外關(guān)注了rTMS對(duì)失眠癥的研究[4-10]，基于它能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性而被廣泛地應(yīng)用于精神病學(xué)的臨床診斷與治療。研究顯示低頻(≤15 Hz)rTMS能夠抑制大腦皮層的興奮性，可促進(jìn)5羥色胺(5-HT)和氨基丁酸(GABA)的釋放，而5-HT是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)，GABA又是哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。

認(rèn)知行為治療對(duì)慢性失眠癥病人的療效國(guó)內(nèi)外研究均顯示肯定的作用[11-13]。筆者在查閱了大量的國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性失眠癥的治療措施的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了本研究方案，并對(duì)PSG相關(guān)指標(biāo)和PSQI進(jìn)行了觀(guān)察，從主客觀(guān)方面綜合評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果顯示：合并組的優(yōu)勢(shì)在于起效快、療效持久穩(wěn)定，無(wú)不良反應(yīng)，比單一的認(rèn)知行為治療、磁刺激治療療效更可靠；而藥物治療對(duì)慢性失眠癥病人起效最快，短期療效效果顯著，但長(zhǎng)期療效差且有反彈現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)慢性失眠癥病人宜首選非藥物治療，在條件允許的情況下優(yōu)先使用認(rèn)知行為合并磁刺激治療，具有起效快、穩(wěn)定且持久。由于本研究選擇病例較少，且缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，導(dǎo)致本研究結(jié)果與其他研究不一致，這尚需進(jìn)一步改善，以便更好地確定此法的療效。