基于臨床多站式考評模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓分期考核中的應用▲

劉 偉

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530007)

骨外科學是一門涉及面廣、整體性強的臨床醫(yī)學。掌握正確的臨床工作方法，準確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，掌握骨科常見疾病的診斷和處理，熟悉骨科常用操作技能，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要內(nèi)容。學員經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，還應該具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具備一定的科研和外語交流能力。探索適合當前實際情況的住院醫(yī)師考核辦法，是教學的改革熱點。臨床多站式考評(objective structured clinical examination，OSCE)，又稱客觀結(jié)構(gòu)性標準化考試，由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden于1975年提出[1]，成為國內(nèi)、外臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試的考評方法。OSCE可提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。我們根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱，結(jié)合學科特點，應用OSCE模式制定相應的考核內(nèi)容與考核方法，對學員進行分期考核，探索該考核模式效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年8月至2016年8月在廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(原廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院)骨科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員共40人。

1.2 考核時間 考核采取分期考核，首次考核為培訓期中即期中考核，二次考核為培訓末期即期末考核。如考核未通過，采取延期培訓再次考核。

1.3 考核方案 按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，結(jié)合學科特點，由考核小組設計題庫、制定考核評分細則，OSCE考核共設置5個站點，如表1所示?？己藘?nèi)容涵蓋四肢創(chuàng)傷、脊柱骨病、骨關節(jié)、小兒骨等多方面知識，考核對象隨機抽取骨科題庫進行考核?？剖覍SCE模式納入帶教計劃，出科前由負責教學的上級醫(yī)師組織考核，合格者方可出科，并將考核成績列入該考生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊。

表1 骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核OSCE站點設置

1.4 考核評估 根據(jù)考核辦法及評分細則，各站點考試均由教學科監(jiān)督及指導下實施，考官由專業(yè)教師擔任，總分≥60分為合格。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

40名規(guī)范化培訓學員完成期中、期末雙階段考核，期中考核31名學員通過考核，通過率為77.5%；期末考核38名學員通過考核，通過率為95.0%。期末考核未通過者，采取延長培訓，再次考核合格出科。各站點比較分析結(jié)果顯示，第二站、第三站、第五站期末考核均顯著優(yōu)于期中考核，差異具有統(tǒng)計學意(P<0.05)；而第一站、第四站的期中與期末考核成績相仿，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員分期考核結(jié)果比較

3 討 論

醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)是精英建設工程，住院醫(yī)師規(guī)范培訓是培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師的重要過程，對提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。培訓質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的靈魂和生命，而培訓體系是提高培訓質(zhì)量的核心。在綜合性教學醫(yī)院實施規(guī)范化培訓，學員可在短時間內(nèi)獲得較全面的醫(yī)學知識和豐富的臨床經(jīng)驗[2]。為探求國內(nèi)部分地區(qū)圍繞政策、理論研究、管理技術、具體實施四個層面開展培訓模式與管理路徑的研究,形成了具有一定當?shù)靥厣淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓管理模式及工作流程[3]。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院采用HALC(分層遞進、融合交叉、垂直教學、循環(huán)提升)式教學發(fā)現(xiàn)，該教學模式在基本技能、思維能力、應診能力等多方面優(yōu)于常規(guī)教學，可有效提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量[4]。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院何新華等[5]對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采取導師制培養(yǎng)的現(xiàn)狀進行了較詳盡的分析，在華西醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院等知名單位的應用中取得了較好的成效，成為培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的新方式，亦值得借鑒學習。總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國還處于摸索階段，如何在新形勢下建立完善的教學體系及提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量是我國目前住院醫(yī)師教改的重點。

考核是檢驗學習成效和促進學習的有效方式。OSCE 是醫(yī)學評價工具，也是一種考核理念，靈活性極強，可根據(jù)不同學科特點和客觀條件進行適應性的調(diào)整，是評估臨床能力的金標準[6]。OSCE考核模式具有可操作性強、評價客觀公正的特點，可有效調(diào)動學生的學習興趣，激發(fā)學員對不同場景做出積極反應，主動探究、思考，培養(yǎng)學生發(fā)散性思維的能力，提高分析和解決問題的能力，形成縝密的臨床思維。筆者所在基地根據(jù)骨外科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點，共設置5個站點進行考核，各站點除了考核基本知識及技能，同時注重住院醫(yī)師的表達能力、溝通能力及邏輯思維能力，以及對患者的隱私保護及人文關懷等。本研究之所以采取分期考核，旨在通過期中考核查漏補缺，留有充沛的時間給學員在后期培訓中完善，達到“知不足而后學，不知足而進取”效應，學員主動將理論知識與臨床實踐結(jié)合，促進基礎知識基本理論的學習和消化吸收。

有學者[7]認為采用OSCE模式培養(yǎng)的醫(yī)學生在醫(yī)患溝通、技能操作、臨床思維能力及綜合評價等方面優(yōu)于傳統(tǒng)模式。本研究考核結(jié)果顯示，經(jīng)過骨外科規(guī)范化培訓，學員在專科項目(體格檢查、輔助檢查判析、骨科技能)考核分值增長明顯，而在公共項目(病史采集和急救技能)方面考核分值差異不大。期中考核突出問題表現(xiàn)在：部分學員無菌觀念較薄弱、操作技能欠熟練、人文關懷意識淡薄、體格檢查手法掌握欠佳、臨床思維散亂等。筆者認為，出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因首先是病史采集及分析、急救技能方面，大部分學員在本科理論學習、臨床技能培訓及臨床實習過程中掌握得較好，而骨外科?？朴柧気^少；其次，培訓過程中，骨外科規(guī)范化培訓的日常工作多數(shù)內(nèi)容是?？菩暂^強的內(nèi)容，很少遇到需要進行心肺復蘇等急救操作的病例；再者，期中考核的弱項在后期工作中有針對性的主動強化，故期末考核中?？瓶己隧椖靠傮w水平明顯提高。谷昊等[8]亦認為，采用OSCE模式考核可有效幫助學生認識到自身專業(yè)知識及實踐能力掌握不足之處，提高其自主學習性，有效幫助其掌握專業(yè)知識及操作能力。近年來，國外學者從學員心理素質(zhì)方面進行了相關研究[9]，認為培養(yǎng)學員OSCE考核的自信心，減少學員對考核的焦慮，有助于提高規(guī)范化培訓考試成績。

搭建高水準的培訓平臺、打造優(yōu)秀的教師團隊、制定健全的宣教及考核體系是培養(yǎng)出高質(zhì)量住院醫(yī)師的必備條件。與國內(nèi)先進的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地相比，還存在一定差距，我們將繼續(xù)學習成功經(jīng)驗，探索具有地方特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和考核體系。