路徑化健康教育在甲狀腺結(jié)節(jié)患者射頻消融術(shù)中的效果觀察▲

龍彩霞 王 龍 陳志江 文玉瓊 黃碧珠 陳紅梅 藍(lán)穎茹 吳燕平 賴水青 鄺 建 余桂芳

(廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科一區(qū)，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州市 510080)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的一種疾病，主要是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)而引發(fā)的病變[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式盡管能夠在一定程度上控制患者的病情，卻極容易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響術(shù)后療效[2]。近年來，射頻消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)勢(shì)，而被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[3-4]。路徑化健康教育是一種將臨床路徑理論與實(shí)踐方法結(jié)合應(yīng)用于健康教育中的護(hù)理方式，其能夠滿足患者的需求，更好地改善病情[5]。本研究選取70例行甲狀腺射頻消融術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者行路徑化健康教育對(duì)射頻消融術(shù)后護(hù)理的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年9月我科收治的70例行甲狀腺射頻消融術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者病程2周至6.9年，單個(gè)結(jié)節(jié)42例，多發(fā)結(jié)節(jié)28例，結(jié)節(jié)大小為(0.9～5.9)cm×(1.1～3.8)cm，有壓迫癥狀8例，甲狀腺功能異常3例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和常規(guī)組，每組35例。試驗(yàn)組男8例，女27例，年齡20～72(45.21±13.60)歲。常規(guī)組男5例，女30例，年齡23～72(46.43±11.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理學(xué)檢查，均確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；②住院且愿意接受射頻消融術(shù)的患者；③所有患者均簽署知情同意書，并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重急性感染；②患有嚴(yán)重心肺疾??；③合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病。兩組患者的性別、年齡、病程、癥狀、結(jié)節(jié)大小等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有的可比性。

1.2 方法 常規(guī)組按照甲狀腺消融手術(shù)常規(guī)進(jìn)行健康教育，主要包括入院宣教、術(shù)前溝通、術(shù)中積極配合以及術(shù)后出院指導(dǎo)。試驗(yàn)組采用的護(hù)理方式是路徑化健康教育方式，其具體方法如下：①成立實(shí)施小組，設(shè)立實(shí)施小組組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，并對(duì)組員的責(zé)權(quán)等進(jìn)行規(guī)定。②制訂路徑表，并由相關(guān)專家參與；③實(shí)施前，對(duì)組員進(jìn)行選擇和培訓(xùn)；④入院當(dāng)天，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前評(píng)估；⑤實(shí)施健康教育，并對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，以對(duì)路徑化健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)采用定期抽查的方式，每星期抽查2～3份健康路徑表，進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3 健康教育路徑具體內(nèi)容 健康教育路徑表以入院日、射頻消融手術(shù)日和出院日為3 個(gè)關(guān)鍵時(shí)間控制點(diǎn)，將健康教育路徑設(shè)計(jì)為5 部分，即健康教育的具體時(shí)間、教育評(píng)估、健康教育內(nèi)容、健康教育方式、效果評(píng)價(jià)。

1.3.1 對(duì)象、方式、效果 ①教育對(duì)象為患者和家屬。②教育方式：有口頭、文字圖表、示范、反復(fù)練習(xí)。③教育效果為：理解，掌握；不完全理解，部分掌握；不理解，未掌握。

1.3.2 教育內(nèi)容

1.3.2.1 入院時(shí) ①入院宣教；介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士，設(shè)施和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，了解疾病的治療方案；②告知患者實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目、介紹甲狀腺疾病的病因及相關(guān)知識(shí)，保持情緒穩(wěn)定，指導(dǎo)正確留取檢驗(yàn)標(biāo)本；③飲食指導(dǎo)：普食、正常活動(dòng)；④評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育的需求及接受能力；⑤評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)，指導(dǎo)患者對(duì)疼痛的放松技巧；⑥認(rèn)真、細(xì)致解答患者及家屬想要了解的問題；⑦采用通俗易懂的語(yǔ)言，注意溝通技巧。

1.3.2.2 手術(shù)前一天 ①評(píng)估患者及家屬對(duì)前一天健康教育內(nèi)容的掌握情況；②講解射頻消融術(shù)的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)過程的注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥；③簽署知情同意書；④指導(dǎo)患者術(shù)晨清潔頸部皮膚，穿寬松衣服。手術(shù)日可進(jìn)食，但避免過飽。

1.3.2.3 手術(shù)日 ①評(píng)估患者及家屬對(duì)前一天健康教育內(nèi)容掌握情況；②環(huán)境準(zhǔn)備：緩解患者的緊張情緒，手術(shù)間播放背景音樂；③用物準(zhǔn)備：備好麻藥、鎮(zhèn)靜劑、冰鹽水、電極貼、射頻針、接好射頻機(jī)器及計(jì)算機(jī)、B超機(jī)；④患者準(zhǔn)備：將枕頭墊于肩膀下面使頭部后仰以充分暴露頸部，協(xié)助患者擺好體位，接好心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，在患者大腿貼好電極貼、做好術(shù)野消毒準(zhǔn)備；⑤術(shù)中配合：告知患者觸診甲狀腺時(shí)可能會(huì)引起刺激性咳嗽，屬正常反應(yīng)，不用緊張。囑患者射頻消融進(jìn)針時(shí)及電極針在甲狀腺局部時(shí)不要講話、做吞咽動(dòng)作或咳嗽。比較敏感的患者囑其深呼吸緩解緊張情緒，射頻消融過程中仔細(xì)觀察患者病情變化，詢問患者感受及進(jìn)行數(shù)字疼痛評(píng)分，盡量使患者放松；⑥囑咐患者如有明顯不適可用手敲手術(shù)床示意停止；⑦做好記錄。

1.3.2.4 手術(shù)后 ①手術(shù)后協(xié)助患者按壓5～10 min，并給予無菌紗布覆蓋局部后予膠布加壓；②指導(dǎo)患者6 h后進(jìn)食冷流質(zhì)，飲冷開水，24 h后過渡至正常飲食，保持頸部的清潔干燥，24 h不濕水；③做好病情觀察，尤其是并發(fā)癥的觀察，如是否有疼痛，采用疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，并常規(guī)予口服解熱鎮(zhèn)痛藥；④觀察發(fā)音，是否有聲音嘶??；⑤觀察頸部是否有血腫或局部脹悶；⑥詢問患者頸部膠布加壓是否舒適，24 h減少頸部的活動(dòng)量；⑦患者可以進(jìn)食，飲水后觀察是否有嗆咳現(xiàn)象；⑧耐心解答患者及家屬的問題。

1.3.2.5 手術(shù)后第2天 ①評(píng)估患者及家屬對(duì)前一天健康教育內(nèi)容掌握情況；②了解夜間睡眠情況、影響睡眠的因素，給予解決；③繼續(xù)做好病情觀察，觀察患者有無并發(fā)癥早期征象，如頸部緊縮、呼吸費(fèi)力、煩躁不安，吞咽有無嗆咳、手足有無抽搐、聲音有無嘶啞等；④做好術(shù)后數(shù)字疼痛評(píng)分，耐心解答患者及家屬的問題。

1.3.2.6 出院日 ①給予飲食指導(dǎo)，日常生活指導(dǎo)；②告知患者出院一個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)查甲狀腺B超；③評(píng)估病人對(duì)出院后注意事項(xiàng)的掌握情況，必要時(shí)再次宣教；④耐心解答患者及家屬要了解的問題；⑤發(fā)放患者健康知識(shí)掌握程度及對(duì)健康教育滿意度調(diào)查表，辦理出院手續(xù)。

1.3.2.7 出院2個(gè)月 ①回醫(yī)院復(fù)查甲狀腺B超，甲狀腺功能斷；②進(jìn)行SAS，ESAL及HPLP調(diào)查，了解患者的自我護(hù)理行為、健康行為及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)，對(duì)兩組患者的焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①無：50分以下；②輕度：50～59分；③中度：60～69分；④重度：70分以上。(2)采用疼痛評(píng)分量表評(píng)估兩組患者的術(shù)后疼痛情況：疼痛評(píng)分量表的標(biāo)準(zhǔn)是通過劃直線的方式進(jìn)行評(píng)估的，直線長(zhǎng)度為100 mm，0表示沒有疼痛感，100表示疼痛感最高。患者在評(píng)估過程中，依據(jù)自身的疼痛程度，在相應(yīng)的位置進(jìn)行標(biāo)記，計(jì)數(shù)越大，疼痛感的程度越高。(3)滿意度評(píng)價(jià)：依據(jù)自制的健康教育滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的健康教育滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為四級(jí)：①非常滿意；②一般滿意；③不滿意；④非常不滿意?？倽M意度=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組SAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后，試驗(yàn)組SAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的SAS評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.2 射頻消融術(shù)后的疼痛感比較 術(shù)后，試驗(yàn)組疼痛感評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛感評(píng)分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

2.3 健康教育滿意度比較 常規(guī)組患者的健康教育滿意度為71.43%，試驗(yàn)組患者的健康教育滿意度為91.42%，試驗(yàn)組健康教育滿意度顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的健康教育滿意度 [n(%)]

3 討 論

近年來，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣等的變化，甲狀腺結(jié)節(jié)患者數(shù)量呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[6-7]。但只有在合并功能異?；蚪Y(jié)節(jié)增大導(dǎo)致壓迫神經(jīng)時(shí)，才會(huì)顯現(xiàn)出一些臨床表現(xiàn)[8]。傳統(tǒng)的治療方法引起的并發(fā)癥發(fā)生概率較大，影響治療效果[9]。射頻消融術(shù)能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，改善甲狀腺功能，促進(jìn)患者康復(fù)[10-13]。因此，本研究選取70例行甲狀腺射頻消融術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者行路徑化健康教育。

3.1 焦慮情緒方面 本研究顯示，試驗(yàn)組SAS得分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉丹丹等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)路徑化健康教育能提高患者的生活質(zhì)量，提高對(duì)疾病知識(shí)的掌握和護(hù)理，減少焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而有助于疾病的康復(fù)，與本研究結(jié)果一致。路徑化健康教育的實(shí)施，做好了充分的前期工作、術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪，患者對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等均已經(jīng)做好了心理準(zhǔn)備，同時(shí)其與醫(yī)護(hù)人員建立了良好的信任關(guān)系，因而能夠降低焦慮情緒。

3.2 術(shù)后疼痛方面 本研究顯示，射頻消融術(shù)前兩組患者疼痛感評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)患者進(jìn)行路徑化健康教育后，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明路徑化健康教育的實(shí)施，對(duì)降低患者的術(shù)后疼痛有益。

3.3 健康教育滿意度方面 本研究中，常規(guī)組健康教育滿意度為71.43%，試驗(yàn)組為91.42%，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明路徑化健康教育能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)患者的滿意度。相比于常規(guī)的健康教育，路徑化健康教育是一種“四有”的教育方法，即有目的、有計(jì)劃、有步驟以及有比較詳細(xì)的教育內(nèi)容，其能夠從患者的實(shí)際需求出發(fā)，及時(shí)掌握患者的動(dòng)態(tài)，并采取相應(yīng)的措施，進(jìn)而與患者建立了良好的關(guān)系，從而能夠提高患者滿意度。與劉云等[15]研究結(jié)果一致。王青青[16]研究發(fā)現(xiàn)，路徑化健康教育的實(shí)施能提高患者的疾病知識(shí)的掌握及自我護(hù)理能力，提高護(hù)理滿意度，這與本研究一致。

綜上所述，對(duì)甲狀腺射頻消融術(shù)患者進(jìn)行路徑化健康教育具有重要的臨床價(jià)值意義，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。