多層螺旋CT肺動(dòng)脈血管造影在肺動(dòng)脈栓塞中的診斷價(jià)值

農(nóng)劍波 李耀波 陸仕業(yè) 羅燕婷

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院放射科，南寧市 530022)

肺栓塞是一類由外源性、內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支而引起肺動(dòng)脈循環(huán)障礙的臨床綜合征。美國(guó)每年有30～60萬(wàn)人患有肺動(dòng)脈栓塞[1]，其發(fā)生率僅次于冠心病、高血壓，且有30%的患者因未能得到及時(shí)有效的治療而死亡。因此，早診斷、早治療對(duì)于改善患者的預(yù)后具有積極的臨床意義。然而，目前臨床對(duì)于肺栓塞的診斷率僅有2%，誤診率卻高達(dá)80%，這主要是由于肺栓塞無(wú)特異性癥狀、體征，也有可能是醫(yī)生對(duì)該病的診斷意識(shí)薄弱等原因所造成的，故尋找一種準(zhǔn)確度高、方便快捷的肺栓塞診斷方法是臨床研究的熱點(diǎn)之一[2]。為探析MDCTPA在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析 82例行MDCTPA檢查的肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年12月至2018年5月在我院進(jìn)行MDCTPA檢查且經(jīng)臨床確診的82例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料，其中男53例，女29例，年齡41～72(53.95±8.30)歲；49例為急性肺栓塞，33例為慢性肺栓塞；主要臨床表現(xiàn)：咳嗽咯痰56例，胸悶氣急、呼吸困難72例，心前區(qū)不適36例，咯血10例，雙下肢水腫8例；合并高血壓21例，合并下肢深靜脈血栓36例；既往病史：近期手術(shù)史11例，近期外傷史9例，腦梗死病史5例，心梗病史2例，惡性腫瘤5例。上述患者均自愿接受MDCTPA檢查，意識(shí)清楚，并簽署知情同意書(shū)；排除伴有血管造影檢查禁忌證者、不配合檢查或臨床資料不齊全者。

1.2 檢查方法 82例患者均在確診前接受MDCTPA檢查，方法如下：①掃描方法：選用美國(guó)GE Light Speed 64排/128層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)為：電流140 mA，電壓120 kv，層厚5.0 mm，螺距0.984 mm，層間距5.0 mm，重建層厚0.625 mm；掃描范圍：從胸腔入口向下至肋膈角。指導(dǎo)患者取仰臥位，先進(jìn)行CT平掃，在一次屏氣狀態(tài)下完成掃描。隨后進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射碘帕醇[370 mg(I)/mL]90 mL，注射速度3.5～4.0 ml/s。采用雙期增強(qiáng)掃描方式，即在肺動(dòng)脈期延長(zhǎng)掃描時(shí)間15～18 s，主動(dòng)脈期延遲33～40 s。②圖像處理方法：掃描結(jié)束后，將上述檢查中所有軸位的原始圖像傳輸至同機(jī)工作站的多媒體圖像后處理系統(tǒng)，并利用多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影等圖像處理技術(shù)全方位、多角度地進(jìn)行肺動(dòng)脈圖像重建和分析診斷。

2 結(jié) 果

2.1 MDCTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的位置和范圍 82例肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)64排/128層螺旋CT掃描，顯示有405支肺動(dòng)脈或分支受累，其中16支為肺段動(dòng)脈栓塞，81支為肺葉動(dòng)脈栓塞，128支為肺動(dòng)脈干栓塞，15支為左、右肺動(dòng)脈栓塞，165支為亞段肺動(dòng)脈栓塞。

2.2 MDCTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的直接征象 肺動(dòng)脈栓塞MDCTPA的直接征象：40例附壁血栓(見(jiàn)圖1 A-B)，15例完全阻塞型充盈缺損(見(jiàn)圖2 A-B)，9例中心型充盈缺損(見(jiàn)圖3 A-B)，18例偏心型充盈缺損(見(jiàn)圖4)。

A.雙肺下葉動(dòng)脈近端管腔內(nèi)見(jiàn)附壁充盈缺損

B.左肺下葉動(dòng)脈近端管腔內(nèi)附壁充盈缺損

A.右側(cè)胸腔內(nèi)有弧形液性密度影

B.右肺中下葉及左肺下葉動(dòng)脈近端完全阻塞

A.右肺動(dòng)脈近段管腔中央充盈缺損

B.左肺下葉動(dòng)脈近段管腔中央充盈缺損

圖4 偏心型肺栓塞：肺內(nèi)血栓呈偏心型充盈缺損，且與血管壁呈銳角。

2.3 MDCTPA診斷肺動(dòng)脈栓塞的間接征象 肺動(dòng)脈栓塞的MDCTPA間接征象：肺紋理稀疏、細(xì)小12例，肺呈斑片狀滲出或?qū)嵶冇?2例，肺動(dòng)脈高壓28例，心包或胸腔積液17例，肺梗死灶形成3例。①肺動(dòng)脈高壓具體表現(xiàn)：中心肺動(dòng)脈增寬(即主肺動(dòng)脈的直徑超過(guò)2.9 cm，右側(cè)葉間肺動(dòng)脈直徑大于1.7 cm)，而且中心肺動(dòng)脈與外圍肺動(dòng)脈的管徑不相稱；②心包或胸腔積液主要影像表現(xiàn)：肺動(dòng)脈栓塞的部位比較接近胸膜，而且見(jiàn)胸膜部有充血、水腫、血管通透性增加現(xiàn)象；③肺梗死灶的影像表現(xiàn)：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)三角形模糊陰影，其尖端與肺動(dòng)脈相連，基底部向胸膜方向擴(kuò)大，且陰影周圍有玻璃樣滲出。

3 討 論

有研究證實(shí)[3]，在臨床上準(zhǔn)確診斷、治療肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵在于正確識(shí)別該病的影像學(xué)表現(xiàn)。以往，臨床主要采用X線片、普通CT、MRI、肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行肺栓塞診斷，其中X線片、普通CT的診斷陽(yáng)性率較低，難以明確患者的病情，且極易漏診；而MRI、肺動(dòng)脈造影的檢查準(zhǔn)確性雖高，但其檢查速度較慢、檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不適用于急危重癥患者的診斷。

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展，MDCT在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，能夠?yàn)楦?、更好地確定病變范圍及病灶性質(zhì)提供有力的臨床依據(jù)。相關(guān)研究報(bào)道[4]，MDCT檢查速度極快，能夠選擇性地對(duì)病灶進(jìn)行掃描，同時(shí)具有較強(qiáng)大的圖像處理系統(tǒng)，能夠重建原始數(shù)據(jù)，使檢查的敏感度、準(zhǔn)確率大大增加。

MDCT應(yīng)用于肺動(dòng)脈栓塞檢查中，主要是在常規(guī)二維圖像掃描的基礎(chǔ)上利用圖像后處理技術(shù)進(jìn)行多平面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影重建，其中多平面重建能夠全面、多角度地顯示肺動(dòng)脈管腔的病變狀況；容積再現(xiàn)則可清楚顯示肺動(dòng)脈栓塞段及以上的解剖部位，即對(duì)肺葉動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干、肺段動(dòng)脈顯示較好；而最大密度投影又可顯示肺動(dòng)脈的亞段遠(yuǎn)端情況，三者相互協(xié)同、相互互補(bǔ)讓醫(yī)師全方位地了解患者肺動(dòng)脈走行、管腔大小及其主干、分支病變情況，使肺動(dòng)脈栓塞的診斷準(zhǔn)確率大大提高[5-6]。此外，MDCT檢查屬于一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查，不會(huì)對(duì)患者造成明顯的損傷，能夠?yàn)獒t(yī)生診治提供有效的依據(jù)[7]。本研究結(jié)果也顯示，根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的位置可見(jiàn)肺栓塞的CT直接征象分為：①附壁血栓40例：CT顯示栓子主要分布在血管壁，且管腔形態(tài)不規(guī)則偏心性狹窄；②完全阻塞型15例：CT見(jiàn)栓子已完全阻塞了血管腔；③中心型9例：CT可見(jiàn)栓子在血管腔中心；④偏心型18例：CT顯示栓子僅附著于一側(cè)血管腔，另一側(cè)可見(jiàn)造影劑經(jīng)過(guò)。此外，本研究經(jīng)CT掃描后還發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的間接征象主要表現(xiàn)為例肺紋理稀疏、細(xì)小，有斑片狀滲出或?qū)嵶冇?，并伴肺?dòng)脈高壓、心包或胸腔積液、肺梗死灶形成等，與劉君明[8]的研究報(bào)道基本相符。

綜上所述，MDCTPA應(yīng)用于肺動(dòng)脈栓塞檢查中具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠直觀顯示栓子的位置和形態(tài)以及管腔狹窄程度，為疾病的早期診斷及療效評(píng)估提供參考依據(jù)。