急性前循環(huán)大血管閉塞性醒后卒中直接取栓和橋接治療的對照研究

吳雅雅，周赟，張嫻嫻，蔡秀英，李波，李勇剛，方琪，王輝

醒后卒中(WUS)即入睡前未見新卒中癥狀出現(xiàn)，然而醒后患者本人或他人發(fā)現(xiàn)有新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀(諸如言語障礙、偏盲、肢體偏癱等)的急性腦梗死，占總急性缺血性腦血管病(AIS)的20%左右(14%～24%)[1]。當(dāng)前治療AIS方面，靜脈溶栓與機(jī)械取栓(MT)被視作首選療法。最新研究[2]證實(shí)，在治療前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者時，于發(fā)病4.5 h內(nèi)行直接取栓干預(yù)相比橋接(靜脈溶栓與取栓聯(lián)合應(yīng)用)治療未并表現(xiàn)出劣勢。WUS因缺乏確切的發(fā)病時間，一般將“最后正常時間”當(dāng)做其發(fā)病時間，故容易錯過血管內(nèi)介入治療以及靜脈溶栓的最佳干預(yù)期?，F(xiàn)今，在治療大血管閉塞的WUS患者的方式選擇上還沒有建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在分析比較直接取栓和橋接治療對前循環(huán)大血管閉塞WUS患者臨床預(yù)后的影響，以指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年7月至2020年3月由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診綠色通道實(shí)施MT處理的急性前循環(huán)大血管閉塞的患者，根據(jù)未取栓時行靜脈溶栓與否分為直接取栓組、橋接治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為WUS；(2)存在神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，同時NIHSS評分為2分及以上；(3)已行多模CT影像學(xué)檢查，確定責(zé)任血管是頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)M1段或者M(jìn)2段近端；(4)年齡在18歲以上；(5)CT灌注成像(CTP)檢查提示核心梗死體積在70 ml以下，同時Mismatch體積比為1.8及以上；(6)具備完備的基本資料，同時積極配合在院時與出院90 d后的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大面積早期缺血性癥狀的存在，即Alberta卒中項目早期 CT 評分(ASPECTS)在6分以下，或者缺血面積大于1/3 MCA供血區(qū)；(2)經(jīng)頭顱CT證實(shí)有腦出血、其他部位活動性出血或存在明顯出血跡象；(3)血糖水平在2.7 mmol/L以下，或者在22.2 mmol/L以上；(4)術(shù)前血壓≥180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且藥物控制不見效；(5)有重要臟器(諸如腎臟、心、肝臟、肺等)功能不全表現(xiàn)。本研究通過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、性別、心房顫動(房顫)病史、糖尿病病史、高血壓病史、NIHSS基線評分、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平等臨床資料。主要觀察指標(biāo)是卒中后90 d mRS評分，若此評分為3分及以上，可判定是“預(yù)后不良”；次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后24 h、7 d與出院時的NIHSS改善狀況(若住院時NIHSS下降達(dá)4分及以上或出院時NIHSS下降為0分，可判定是“癥狀改善”)。

1.2.2 治療方法 (1)取栓療法：基于患者病情與配合狀況，對麻醉方式作出合理選擇?；颊叱恃雠P位，將消毒鋪巾置于兩側(cè)腹股溝部位，借助Seldinger技術(shù)實(shí)施股動脈穿刺，接著放置血管鞘(6F或8F)，進(jìn)行全腦DSA。此過程中，應(yīng)對患者責(zé)任血管閉塞狀況、椎-基底動脈基礎(chǔ)、側(cè)支代償展開評估。由微導(dǎo)絲導(dǎo)引，將微導(dǎo)管伸至血管閉塞處遠(yuǎn)端，接著釋放SolitaireAB支架，待完成取栓，馬上實(shí)施第2次DSA，對閉塞血管血流糾正狀況進(jìn)行查看。如有必要，應(yīng)行再次取栓處理，但次數(shù)應(yīng)控制在4次以內(nèi)。待完成以上處理，留出5～10 min用于觀察，若造影證實(shí)血管再通，將動脈鞘與微導(dǎo)絲導(dǎo)管去除，在進(jìn)行10 min按壓操作，然后結(jié)束手術(shù)。為了明確顱內(nèi)出血與否，應(yīng)于術(shù)后進(jìn)行頭顱CT的復(fù)查。 (2)橋接療法：治療中所用rt-PA皆來自于勃林格英格翰公司(德國)。根據(jù)“卒中指南”所示確定溶栓劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量是0.9 mg/kg，先經(jīng)靜脈推注方式將10%的劑量注入患者體內(nèi)，用時為1 min，再經(jīng)持續(xù)靜脈微泵方式把余下的90%劑量注入患者體內(nèi)，用時為1 h。溶栓劑量應(yīng)控制在90 mg以下。溶栓過程中，對急診CTA檢查加以完善，若有大血管閉塞問題，那么應(yīng)選橋接療法(取栓方案與直接取栓組一致)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分析 見表1。共189例患者入組，其中男105例，女84例。分為橋接治療組48例，直接取栓組141例，兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、飲酒史、吸煙史比率及基線NIHSS 評分、LDL-C方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%), x±s]基線資料直接取栓組(n=141)橋接治療組(n=48)t/χ2值P值男性73(51.77)32(66.67)0.178>0.05年齡(歲)64.38±10.2164.39±10.340.497>0.05高血壓81(57.45)30(62.50)3.032>0.05糖尿病12(8.51)6(12.50)1.371>0.05房顫82(58.16)24(50)3.153>0.05吸煙史24(17.02)6(12.5)2.187>0.05飲酒史9(6.38)4(8.33)1.098>0.05LDL-C(mmol/L)2.72±0.692.72±0.782.977>0.05基線NIHSS(分)13.15±6.2513.36±6.211.745>0.05

2.2 兩組患者臨床療效的比較 見表2。在術(shù)后1 d、7 d NIHSS評分方面，相較橋接治療組，直接治療組評分較高，但兩組未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。同時在各組住院時NIHSS評分改善比率、90 d mRS≥3分比率方面，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者預(yù)后的比較[ x±s,例(%)]治療方法術(shù)后24hNIHSS(分)術(shù)后7dNIHSS(分)住院期間NIHSS評分改善者90dmRS≥3分者直接取栓組(n=141)8.92±5.016.21±5.1291(64.54)11(7.80)橋接治療組(n=48)8.78±5.165.93±6.0927(56.25)4(8.33)t/χ2值0.140.430.410.48P值>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討 論

在AIS的治療時間窗內(nèi)。糾正閉塞血管，使缺血腦組織血流恢復(fù)為治療要點(diǎn)。針對由前循環(huán)大血管閉塞所致的AIS，已將血管內(nèi)取栓視為標(biāo)準(zhǔn)療法的一部分，發(fā)表于2015年的五大隨機(jī)對照研究(RCT)[3-7]也證實(shí)MT可有效治療因顱內(nèi)前循環(huán)近端閉塞所致的AIS。因于睡眠時發(fā)病，無法明確具體起病時間，WUS大多失去血管內(nèi)介入治療或者靜脈溶栓的最佳救治期。針對MT治療時間窗，《2018年AIS早期管理指南》[由美國心臟協(xié)會(AHA)與美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布]依然推薦發(fā)病后6 h[8]，使得只有小部分WUS可行MT治療。受到2017年11月份DAWN實(shí)驗[9]及次年1月份DEFUSE-3實(shí)驗[10]公布的影響，大血管閉塞AIS延長治療時間窗至16～24 h。一項共182例患者[血管內(nèi)治療組92例(WUS占53%)、藥物治療組90例(WUS占47%)]的DEFUSE 3實(shí)驗[10]發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療組較藥物治療組90 d預(yù)后良好率明顯升高，而90 d病死率明顯降低，嚴(yán)重不良事件、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率兩組則無顯著不同。在DAWN實(shí)驗[9]中，WUS占63%，在功能預(yù)后方面，WUS組較對照組也存在優(yōu)勢。這證實(shí)對于經(jīng)影像學(xué)篩選的WUS患者，MT的應(yīng)用具備安全性與有效性，WUS的臨床療效在今后會實(shí)現(xiàn)顯著提升。WAKE UP實(shí)驗[11]、MR WITNESS實(shí)驗[12]及EXTEND實(shí)驗[13]皆證實(shí)，由多模式CT(或MR)檢查篩選，對最后正常時間后又經(jīng)歷6～12 h的患者(含WUS患者)采取溶栓治療，依然可實(shí)現(xiàn)積極療效。但WAKE UP實(shí)驗[11]及EXTEND實(shí)驗[13]均把行血管內(nèi)治療患者作為排除對象，針對大血管閉塞的WUS行MT前能否實(shí)施靜脈溶栓干預(yù)還缺乏循證學(xué)證據(jù)。對此本研究對行MT與橋接治療的WUS患者行回顧性研究，結(jié)果為：(1)在術(shù)后1 d、7 d、住院期間這3個時間點(diǎn)的NIHSS評分改善人數(shù)比率方面，兩療法未表現(xiàn)出顯著不同；(2)在術(shù)后90 d預(yù)后不良人數(shù)比率方面，兩療法組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果類似于DIRECT-MT實(shí)驗[2]，主要區(qū)別在于本文研究對象是由影像學(xué)篩選的WUS患者。通過上述分析能夠明確，不管是WUS的MT治療，還是靜脈溶栓，均以多模式CT(或MR)檢查為基礎(chǔ)，進(jìn)行腦組織存在梗死風(fēng)險但可挽救患者的篩選，由此可使治療時間窗延長，提示臨床醫(yī)生可借助臨床評估與影像成像對患者發(fā)病時間以及可挽救組織的存在做出評估，從而避免將時間窗作為應(yīng)開通血管與否的唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對急性前循環(huán)大血管閉塞性WUS，直接MT和橋接療效基本相當(dāng)，但作為非隨機(jī)分組的單中心回顧性試驗尚需更為深入的RCT來驗證。