128層螺旋CT血管成像在周圍動(dòng)脈閉塞性疾病診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究

1.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院(河南 鄭州 450015)

2.深圳市第三人民醫(yī)院(廣東 深圳 518100)

宋留存1 李香芬1 陸普選2

近年來(lái)，隨著多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描(MDCT)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，它具有掃描時(shí)間短、X射線輻射少、單體掃描覆蓋范圍廣、造影劑效應(yīng)大等優(yōu)點(diǎn)。為患者提供一種更好、更方便的檢查方法[1]。128 MDCT有范圍廣泛的16厘米探測(cè)器，可以完全覆蓋80%以上的成人和整個(gè)兒童的實(shí)質(zhì)器官和腔器官。但下肢血管范圍大，掃描覆蓋長(zhǎng)度一般大于1米，PAOD患者多為老年人，多伴有糖尿病、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等復(fù)雜的老年性疾病，如糖尿病、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等。由于患者性別、體重、心輸出量不一致，因此下肢血流個(gè)體差異較大。128 MDCT對(duì)冠狀動(dòng)脈、顱腦等CTA的研究[2]已有報(bào)道，而國(guó)內(nèi)外關(guān)于雙下肢CTA的報(bào)道較少。本研究在21例患者中，評(píng)價(jià)128MDCT提供的下肢動(dòng)脈圖像顯示質(zhì)量和狹窄診斷準(zhǔn)確性，并和12例DSA相比較。

1 材料和方法

1.1 一般材料2015年1月至2016年10月，我院共收治PAOD患者21例，男11例，女10例，平均年齡(71±12.7)歲，平均體重(58.2±8.5)～49-75公斤。其中糖尿病7例，高血壓12例，按FontaineⅡ級(jí)臨床癥狀7例，間歇性跛行6例，癥狀中度或中度以上，表現(xiàn)為靜息疼痛或夜間疼痛。Ⅳ分級(jí)8例，合并足部潰瘍或壞疽。21例患者均順利完成檢查，無(wú)不良反應(yīng)，共42例下肢參與評(píng)估。21例患者中12例完成DSA檢查，12例肢體參與比較和評(píng)價(jià)。

1.2 方法腎動(dòng)脈水平腹主動(dòng)脈至足趾全下肢血管樹(shù)(平均掃描范圍110cm～130cm，高壓注射器DX Medradou USAA，18～20g靜脈留置針從肘中靜脈穿刺，非離子造影劑iopamollol 370mg/mLIopamollol，雙相注射)按體重分為兩組，用30ml生理鹽水沖洗。監(jiān)測(cè)部位為腎動(dòng)脈水平主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為150Hu。掃描參數(shù)為：球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5ms，床層間距＜1，采樣參數(shù)為64×0.5mm，電壓為120kV，電流為智能mA。重建方法：層厚1mm，間隔0.8mm，最大強(qiáng)度投影(MIP)，采用多平面重建(MPRs)和曲面重建(CPR)進(jìn)行后處理重建。CTA圖像質(zhì)量評(píng)分法、CTA與DSA狹窄評(píng)分法、下肢CTA顯示新的側(cè)支循環(huán)評(píng)分法參考文獻(xiàn)[3-4]法。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS20.0SPSSInc.Chiagoia伊利諾斯州統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)用(±s)表示。當(dāng)兩個(gè)獨(dú)立樣本的測(cè)量數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性和方差均勻性時(shí)，選擇t檢驗(yàn)，方差不均勻時(shí)采用修正t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 血管顯示情況21例患者中腹主動(dòng)脈顯示21節(jié)段，其余42條肢體分為12節(jié)段，下肢動(dòng)脈共525節(jié)段。以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，共有12條肢體132個(gè)血管段參與了評(píng)估。CTA和DSA用于評(píng)估下肢動(dòng)脈不同節(jié)段的數(shù)目和動(dòng)脈的顯示情況，如下表1所示。

2.2 靜脈污染情況42條下肢中，CTA有38條未發(fā)生靜脈污染，占90.48%(38/42)；4條發(fā)生不同程度的靜脈強(qiáng)化，占9.53%(4/42)。CTA靜脈重疊平均分為(0.14±0.4666)分。

2.3 顯示雙下肢病變情況MDCTA技術(shù)可清晰顯示21例掃描范圍內(nèi)的動(dòng)脈血管病變。其中MIP或MPR中鈣化多見(jiàn)，MPR或CPR可顯示血管壁呈弧形或片狀增厚及充盈缺損，且呈均勻或偏心。21例下肢動(dòng)脈顯示各詳細(xì)病變顯示如下表2。

2.4 CTA血管顯示狹窄情況12例DSA患者中，10例行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，8例行PTA內(nèi)支架置入術(shù)，2例行血栓切除術(shù)。在12例DSA檢查中，132個(gè)節(jié)段，其中81個(gè)節(jié)段狹窄評(píng)分為0，36個(gè)節(jié)段為1分，15個(gè)節(jié)段為2分。CTA與DSA的對(duì)比結(jié)果如表3所示。采用卡方檢驗(yàn)比較兩組下肢動(dòng)脈狹窄程度的差異(P=0.0790.05，＞0.05)。因此，CTA對(duì)顯示下肢動(dòng)脈狹窄是敏感的。

2.5 CTA顯示側(cè)枝情況DSA共顯示30段側(cè)枝，CTA顯示了29段，每個(gè)節(jié)段顯示側(cè)枝情況如表4所示。由此可見(jiàn)CTA對(duì)顯示下肢動(dòng)脈狹窄敏感。

表1 CTA和DSA對(duì)雙下肢各節(jié)段顯示度評(píng)分及t檢驗(yàn)P值

表2 ASO患者下肢各血管節(jié)段CTA影像表現(xiàn)

表3 CTA對(duì)照DSA檢查狹窄評(píng)分

表4 CTA及DSA顯示側(cè)枝情況

3 討 論

PAOD是目前發(fā)病率較高的一種疾病。它是下肢缺血的主要原因，也是患者截肢和死亡的重要因素[3-4]。所有的CTA檢查都依賴于造影劑來(lái)增強(qiáng)血管腔。靜脈注射造影劑增強(qiáng)血流的過(guò)程是一個(gè)隨時(shí)間推移的動(dòng)態(tài)過(guò)程。改變?cè)煊皠┳⑸鋮?shù)可影響患者血管內(nèi)造影劑-時(shí)間衰減曲線[5-6]。血管強(qiáng)化與實(shí)質(zhì)器官的增強(qiáng)完全不同。在非血管增強(qiáng)CT中，器官?gòu)?qiáng)化程度與造影劑總體積(碘)密切相關(guān)。

本研究采用370mgI/mL非離子型造影劑及根據(jù)患者體重分組的雙相注射法，目的就是使每位患者的目標(biāo)血管CTA成像時(shí)達(dá)到最佳和最大化的動(dòng)脈強(qiáng)化效果。動(dòng)脈強(qiáng)化的最佳效果取決于許多相關(guān)因素，如數(shù)據(jù)采集的技術(shù)因素，特別是空間分辨率和噪聲、感興趣動(dòng)脈的直徑以及患者的臨床背景[7-8]。如果我們需要在適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈強(qiáng)化程度上同步CT數(shù)據(jù)采集，以獲得最佳的成像效果，我們還需要考慮一些技術(shù)因素，并仔細(xì)設(shè)計(jì)完整的注射和掃描程序。為了取得最好的效果，我們需要滿足以下條件：1.靜脈不顯影；2.動(dòng)脈管腔內(nèi)密度＞200Hu；3.準(zhǔn)確測(cè)得造影劑團(tuán)注達(dá)峰時(shí)間。造影劑的峰值時(shí)間與碘濃度、注射量、注射速率、患者心輸出量有關(guān)。因此，必須遵循以下關(guān)鍵原則：1.動(dòng)脈強(qiáng)化與含碘率成比例，動(dòng)脈強(qiáng)化程度提高可以依靠注射速率的增高以及碘濃度的提高；2.動(dòng)脈強(qiáng)化程度隨注射持續(xù)時(shí)間積累而增強(qiáng)，要達(dá)到足夠的動(dòng)脈強(qiáng)化最低需要10秒持續(xù)時(shí)間；3.個(gè)人強(qiáng)化程度由心功能決定，心輸出量與動(dòng)脈強(qiáng)化呈反比，根據(jù)個(gè)人體重增加或減少注射速率及對(duì)比劑總量都有助于減少個(gè)體動(dòng)脈強(qiáng)化差異[9]；4.動(dòng)脈造影劑充盈時(shí)間可能因?yàn)樯砘虿±硪蛩匮舆t，正常冠脈需要數(shù)次心跳才能完全充盈，動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑和血流混合使強(qiáng)化延遲，在下肢狹窄患肢內(nèi)團(tuán)注造影劑的傳播會(huì)嚴(yán)重延誤[10]。

DSA診斷輕度狹窄和明顯狹窄的敏感性和特異性較高，對(duì)閉塞段病變的敏感性稍低(96.67%)。其中一個(gè)可能的原因是本研究中CTA和DSA的樣本量較小，且由于樣本數(shù)量少，統(tǒng)計(jì)意義受到限制。另一種可能是導(dǎo)管刺激引起的血管痙攣導(dǎo)致部分重度狹窄段DSA血管痙攣，CTA表現(xiàn)為嚴(yán)重狹窄，增加了診斷閉塞段的假陰性病例數(shù)。一些研究表明CTA的真正診斷符合率可能高于目前文獻(xiàn)報(bào)道的診斷符合率。

總之，我們發(fā)現(xiàn)重建的圖像是最接近DSA的DSA圖像，可以清楚地顯示狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)和壁鈣化。除了提供管腔狹窄和閉塞，MPR還可以提供血管壁和斑塊的性質(zhì)和大小。VR技術(shù)簡(jiǎn)單，不需要去骨，具有很強(qiáng)的三維空間感，能夠清晰地反映血管及鄰近骨骼的解剖情況。在本研究中，我們認(rèn)為MIP和VR在獲得側(cè)支血管圖像的能力上沒(méi)有顯著性差異，研究人員可以根據(jù)實(shí)際的臨床需要合理地使用重建后處理技術(shù)。