我國醫(yī)藥價格虛高相關(guān)問題的法律治理路徑

鄢　廣

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我國醫(yī)藥價格虛高相關(guān)問題的法律治理路徑

鄢廣

（西南政法大學，重慶 401120）

為解決藥品價格虛高及商業(yè)賄賂問題，優(yōu)化藥品市場監(jiān)管機制，維護群眾健康權(quán)益，從行政法的視角看，我國藥品價格虛高，醫(yī)藥商業(yè)賄賂蔓延，根源在于我國藥品市場嚴重的監(jiān)管失靈，因此我國應進一步優(yōu)化行政監(jiān)管機制，提高藥品監(jiān)管效能。對此，具體可以從嚴格行政審批制度，改革藥品招投標制度，保障公民的行政參與權(quán)利，強化社會監(jiān)督進行努力。

價格虛高；市場失靈；監(jiān)管俘獲；創(chuàng)新機制

藥價虛高和商業(yè)賄賂問題可謂是我國醫(yī)藥市場的兩大頑疾。2010年5月16日，央視曝光了藥價虛高1300%的蘆筍片事件；2011年11月13日，央視曝光了藥價虛高2000%的克林霉素磷酸酯事件。輿論為之嘩然。[1]繼多年前國家食藥監(jiān)局局長鄭筱萸窩案以后，媒體再次曝出國際醫(yī)藥巨頭賽諾菲公司“行賄門”窩案、湖南省醫(yī)藥腐敗窩案等典型案例，說明我國醫(yī)藥市場依然存在商業(yè)賄賂等諸多問題。

一　我國醫(yī)藥價格虛高等問題的原因

（一）醫(yī)藥市場機制存在缺陷

藥品屬于特殊商品，藥品質(zhì)量與安全與人類健康直接相關(guān)，政府必須強化監(jiān)管，保障其質(zhì)量；藥品價格問題也直接影響到群眾經(jīng)濟負擔，是藥品監(jiān)管的主要內(nèi)容之一。藥品具有較強的不可替代性，因而藥品價格對藥品的消費需求影響并不大。而醫(yī)療服務對于患者來講同樣屬于消費必需品。醫(yī)藥市場存在嚴重的信息不對稱性，相對于醫(yī)務人員來說，患者明顯處于劣勢，因而患者用藥主要取決于醫(yī)師的處方權(quán)。患者的藥品購買選擇權(quán)被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務人員所代理，患者事實上并不具有自主選擇權(quán)利。按照經(jīng)典經(jīng)濟學的觀點，完善的市場競爭機制下，商品價格由市場自身的供求關(guān)系所決定。而我國藥品市場是不完全市場，其最大特征是信息不對稱，主要體現(xiàn)在三個方面：藥品生產(chǎn)者和消費者之間信息不對稱；醫(yī)務人員和患者信息不對稱；監(jiān)管者和監(jiān)管相對人信息不對稱。這導致了藥品市場嚴重的市場失靈，在一般商品市場行之有效的市場機制在藥品市場卻未必行得通，藥價虛高是“市場失靈”最顯著的表現(xiàn)。

此外，我國改革開放三十余年的過程中，市場化程度不斷加深，但具體情況并不相同，不少領(lǐng)域出現(xiàn)了半計劃半市場化的格局，我國醫(yī)藥市場本質(zhì)上即屬于半市場半計劃的市場。藥品供應者已經(jīng)市場化，而藥品消費者卻沒有市場化。公立醫(yī)院在我國藥品市場處于相對壟斷地位。我國醫(yī)院藥品銷售份額占據(jù)總額的80%左右，具有主導權(quán)，對于患者來說醫(yī)院是賣方市場，患者的藥品消費取決于醫(yī)院和醫(yī)務人員的意愿；對于藥企來說，醫(yī)院又成為強大的買方市場。我國醫(yī)藥市場的藥品供給者已經(jīng)屬于完全競爭領(lǐng)域，藥品消費者卻屬于相對壟斷地位，因而市場機制存在明顯缺陷。在醫(yī)藥市場領(lǐng)域，在藥品供給者方面，多達4000多家的藥品生產(chǎn)企業(yè)，數(shù)量眾多的藥品流通企業(yè)，展開了激烈的市場競爭。面對處于壟斷地位以公立醫(yī)院體系為主的醫(yī)療供給體系，眾多藥企采取了高額回扣或商業(yè)賄賂以占有市場。[2]

（二）醫(yī)藥監(jiān)管體制設(shè)計不合理

表面看藥企層層加價是藥價攀升的主要原因，究其根本，政府失靈才是藥品價格虛高的根源所在。理論上說市場失靈問題可以由市場的自我修復機制解決或由社會組織或行業(yè)組織自發(fā)調(diào)節(jié)，并不一定需要政府介入。但我國社會組織發(fā)育和自我治理能力明顯不足，政府監(jiān)管稱為不得已的選擇。理論上來說政府是社會公益的天然代表，能夠社會公眾做出最有利于社會公益的決定。但不容忽視的是，政府是由具體社會個體組成的社會組織，同樣具有理性經(jīng)濟人的固有特征，即趨利避害傾向，這是“政府失靈”現(xiàn)象的潛在原因，政府監(jiān)管可能由于監(jiān)管人員的權(quán)力尋租行為或監(jiān)管俘獲現(xiàn)象而出現(xiàn)失靈。即監(jiān)管主體雖然具有維護社會公益的意愿和目標，但由于具體監(jiān)管制度或措施的缺陷，監(jiān)管行為事實上偏離了社會公益，甚至淪為腐敗者的謀利工具。

1.監(jiān)管俘獲和權(quán)力尋租。從歷史發(fā)展來看，近代西方法治國家經(jīng)歷了夜警政府、福利政府及監(jiān)管政府等行政形態(tài)，政府管理的深度和廣度、法治程度、透明與開放程度都日漸提高，并隨著社會需求的不同而呈現(xiàn)出不同的回應形態(tài)。我國從計劃管理模式演進而來，市場化程度日益提高，政府管理逐步趨向法治化、透明化，但由于政府與市場的界限不夠清晰，公共權(quán)力運行不夠規(guī)范，權(quán)力制約制度不夠完善，因此權(quán)力尋租與權(quán)力變異現(xiàn)象并不少見。旨在克服市場失靈的監(jiān)管機制，經(jīng)常會偏離預期目標，悖離社會公益立場，出現(xiàn)監(jiān)管失靈現(xiàn)象。當政府監(jiān)管未能克服醫(yī)藥市場機制的弱點時，價格虛高等問題自然成為“老大難問題”。

實踐證明，政府監(jiān)管如果沒有必要的法律制度保障，公共權(quán)力也可能發(fā)生變異，其效果同市場失靈的結(jié)果一樣糟糕。目前我國政府監(jiān)管部門采取了政府定價限價、集中招標采購、改革藥品注冊管理體制，實行GMP（Good Manufacturing Practice，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）、GSP認證（Good Supply Practice，藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）等與國際接軌的措施以解決問題，但并沒有找準導致藥價虛高的制度性根源，效果并不理想。要構(gòu)建有效政府，必須厘清政府和市場的界限，從計劃思維下的全能主義政府轉(zhuǎn)變?yōu)楦叻ㄖ魏x的有限政府。[2]監(jiān)管俘獲理論認為，監(jiān)管的設(shè)計與運作主要是實現(xiàn)被監(jiān)管行業(yè)的自身利益。市場和監(jiān)管機構(gòu)的互動過程本質(zhì)上是經(jīng)濟和政治的互動。政治家通過政策法規(guī)、項目等影響利益分配格局，監(jiān)管機構(gòu)具體執(zhí)行法規(guī)政策，產(chǎn)業(yè)集團從中漁利，于是政治家、政府官員和產(chǎn)業(yè)集團都從中獲取了經(jīng)濟利益。部分官員離任后進入監(jiān)管行業(yè)，利用其原有的政治背景，代表產(chǎn)業(yè)利益集團俘獲在任的官員，形成了所謂的監(jiān)管“旋轉(zhuǎn)門”（Revolving Door）現(xiàn)象。國家發(fā)改委價格司腐敗窩案可謂醫(yī)藥領(lǐng)域監(jiān)管俘獲的典型案例之一。例如，國家發(fā)改委價格司腐敗窩案例：2014年，國家發(fā)改委原價格司連續(xù)兩任司長等人員相繼被查，涉案官員曹X等人主管我國藥品價格期間，強制推行了藥品加價率管制政策，即順價加價15%政策和零差率政策。所謂順價加價15%，是指醫(yī)院的藥品銷售只能在購進價的基礎(chǔ)上加價15%；所謂零差率，是指醫(yī)院藥品銷售原價購進并原價售出，不能加價。該政策的實施效果造成了藥品市場的逆淘汰現(xiàn)象。從表面看，藥品加價率管制政策限制了藥價，但實際上，允許順價加價15%，反倒激勵了醫(yī)務人員使用高價藥獲得更多的經(jīng)濟收入，而藥品要定高價，就必須獲得價格司的批準，價格司成為了眾多藥企的公關(guān)對象。2009年新醫(yī)改啟動后，我國各級政府投入衛(wèi)生總費用從2008年的1.45萬億元上升到2013年的3萬多億元，年均增幅約25%，2013年較2008年上漲了100%以上。在此背景下，個人衛(wèi)生支出的醫(yī)藥費用卻節(jié)節(jié)攀升，從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，增加了3778.69億元，較2008年上漲了64.31%。此種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因之一就是政府巨額資金投入相當部分流進了藥企乃至部分腐敗官員的腰包。在加價率管制政策的倒逼下，藥價虛高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛不時見諸媒體。價格司打著限制藥價的旗號，采取的順價加價15%政策和零差率藥價管制政策，得以俘獲了所監(jiān)管的眾多藥品企業(yè)。不少掌握醫(yī)藥市場監(jiān)管權(quán)力的政府官員紛紛落馬，醫(yī)藥腐敗窩案頻發(fā)。

2.監(jiān)管規(guī)則出臺程序不規(guī)范，公平性不夠。從利益集團理論的觀點看，某些社會個體或單位為了共同的利益會自發(fā)組成形形色色的利益集團，每個利益集團都可能因為自身利益關(guān)系選擇偏離社會公益的自利行為，并極有可能危害社會公益。[3]藥品市場涉及藥企、醫(yī)務人員、患者等各個利益相關(guān)群體，利益集團之間的存在的利益并不一致，因而需要平衡各個利益集團的利益關(guān)系。根據(jù)政治學實踐經(jīng)驗，既要保護利益集團的正當訴求，也要防止利益集團的不當追逐。其解決辦法不是簡單的摧毀利益集團，而是應致力于搭建利益集團合理的溝通平臺，通過利益集團之間的溝通與談判，達到彼此利益的平衡，并最終大致實現(xiàn)社會公益的目的。

我國醫(yī)藥監(jiān)管規(guī)則的制定過程中公眾參與度不高，市場規(guī)則公正性缺乏制度保障。從行政立法程序來看，監(jiān)管立法過程中公眾的有效參與度較低，既有悖于當前世界范圍內(nèi)公共行政的民主化趨勢，也與中國共產(chǎn)黨“為人民服務”的政治宗旨不符。我國在《立法法》、《行政法規(guī)制定程序條例》、《規(guī)章制定程序條例》以及國務院的政策性文件中也有行政立法應廣泛聽取意見、公眾參與的規(guī)定。但從實踐看，藥品監(jiān)管立法應用范圍有限且更多的流于形式。公眾代表很難有機會參與，現(xiàn)有立法規(guī)定對行政立法缺少實質(zhì)性的約束力量，《立法法》等規(guī)定缺乏可具體操作的程序或標準的規(guī)定。諸如哪些主體應當納入?yún)⑴c藥品監(jiān)管立法的范圍之中？如何保障利害關(guān)系人參與程序和保障？如何在公眾參與的民主性與行政成本控制之間尋求平衡？立法中各種社會利益如何表達與集中等問題都有待細化。

二 藥品價格虛高等問題的法律治理路徑

要根治藥品價格虛高問題，首先必須建立健全完善的市場機制，為醫(yī)藥市場主體提供一個公平競爭的平臺；其次必須建立高效運行的監(jiān)管體制，防止權(quán)力尋租和變異。要實現(xiàn)這一目標，必須依靠法治化的途徑和方法，通過法治建設(shè)和制度設(shè)計，“把權(quán)力裝進制度的籠子里”，建立“不敢腐、不想腐、不能腐”的制度和機制。研究表明，利益集團治理必須依靠一定的制度條件，要允許其追求自身合法權(quán)益的訴求，同時能夠遏制其不利于社會公益的傾向，這需要完善的法治條件和成熟的民主政治基礎(chǔ)，實現(xiàn)法律監(jiān)管是醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)利益集團治理的需要。目前我國藥品市場的監(jiān)管機制的動力主要是經(jīng)濟激勵，包括灰色收入與權(quán)利尋租的利益，今后我國應轉(zhuǎn)向公開的經(jīng)濟激勵與社會激勵并重。作為承擔重要的社會公共職能的各種公權(quán)力組織包括政府，應當享有較高的物質(zhì)待遇，同時接受更廣泛的監(jiān)督，保證公權(quán)力運行的正當性。筆者認為，藥品價格虛高問題和商業(yè)賄賂滋生問題根源在于監(jiān)管制度失靈。從行政法的角度看，要根治我國醫(yī)藥市場的痼疾，必須實現(xiàn)法律監(jiān)管。具體來說，從實體法治的角度來說，政府應當提供公正合理的市場競爭規(guī)則，兼顧藥企、醫(yī)院、醫(yī)務人員與患者等相關(guān)群體利益，建立完善的市場利益博弈平臺。從程序法治角度看，監(jiān)管行為運行應當公開透明，運行有效，符合法律程序。

（一）完善我國醫(yī)藥市場機制，發(fā)揮無形之手作用

“無形之手”是人類有史以來社會資源配置的最高效的機制之一，因而市場問題的解決很大程度上取決于市場機制的自我修復。改革開放以來我國藥品市場的市場化程度、規(guī)范化程度和法治化程度都有了明顯進步，但我國醫(yī)藥市場仍然需要在以下方面進一步完善：

1.積極構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)支撐體系，大力提高自主創(chuàng)新能力。積極推進醫(yī)藥科技的自主創(chuàng)新，發(fā)揮藥企研發(fā)單位、科研機構(gòu)的主體作用，促進醫(yī)藥專利產(chǎn)品和自主知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品的繁榮。構(gòu)建藥品研發(fā)技術(shù)公共服務平臺，整合資源，提高資源利用效率，充分利用高校、科研院所與企業(yè)技術(shù)優(yōu)勢互補，推動良性互動，努力實現(xiàn)高校、科研院所以及企業(yè)的研發(fā)共享機制，實現(xiàn)人才、設(shè)備、資源、成果共享。增強中小生物醫(yī)藥企業(yè)的自主創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)化能力，提升醫(yī)藥行業(yè)的整體競爭力。

2.提升醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的集中度和競爭能力，培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥產(chǎn)品。建立健全現(xiàn)代企業(yè)制度的法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)科學經(jīng)營管理；依托知名醫(yī)藥企業(yè)，打造醫(yī)藥知名品牌，積極培育醫(yī)藥集團企業(yè)。發(fā)展優(yōu)勢產(chǎn)品的規(guī)模生產(chǎn)，通過兼并、重組、聯(lián)合和融資等方式，培養(yǎng)一批具有行業(yè)支撐和示范作用的大型醫(yī)藥集團和領(lǐng)軍企業(yè)，提升醫(yī)藥企業(yè)的核心競爭力，在藥材生產(chǎn)、中成藥制造和中藥保健品領(lǐng)域造就規(guī)模企業(yè)和大型企業(yè)，培育開拓精神的核心企業(yè)和高新產(chǎn)品，提高我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的綜合競爭力。

3.優(yōu)化新型藥品流通運行模式。隨著醫(yī)藥市場化的深入，我國醫(yī)藥市場必須直面藥品流通企業(yè)眾多、批發(fā)商與零售商銷售目標不一、信息溝通不暢、銷售效率低下等問題和困難，努力形成經(jīng)營成本優(yōu)勢和規(guī)?；?jīng)營，提高企業(yè)效益。新型藥品流通模式大致包括以下形式：一是將藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品流通企業(yè)整合，實現(xiàn)產(chǎn)銷聯(lián)合，減少中間環(huán)節(jié)，降低運營成本；二是將流通企業(yè)予以資源整合，將藥品流通企業(yè)兼并和重組或以加盟方式形成共同體，減少周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，提高運營質(zhì)量和運營效率。以上方式都在一定程度上有效降低了藥品的流通成本，給降低藥品價格預留了必要的空間。三是培養(yǎng)良好的市場競爭機制，減少藥品流通中的信息不對稱。強化社會監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)藥廣告宣傳，增加醫(yī)藥相關(guān)資料的透明度，提高群眾的知曉程度。建立健全藥品流通環(huán)節(jié)的信用體系建設(shè)，加強對醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)的監(jiān)督檢查，對于存在不良記錄的企業(yè)和個人，納入黑名單管理并及時向社會公布，提高企業(yè)和個人的違法違規(guī)成本。四是在醫(yī)院銷售環(huán)節(jié)，實行單元付費制或按病種付費等行之有效的制度?？梢怨浪愠龀Ｒ娂膊〉闹委焹r格和標準，付給醫(yī)院固定的醫(yī)療費用，便于患者對醫(yī)療行為進行監(jiān)督。通過創(chuàng)新付費機制，促使醫(yī)院改變多開藥、多檢查等增加業(yè)務收入的外延行為，轉(zhuǎn)向以提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的內(nèi)涵式發(fā)展。

（二）改革醫(yī)藥政府監(jiān)管體制，提高監(jiān)管能力

1.克服多部門監(jiān)管弊端，形成監(jiān)管合力。當前醫(yī)藥監(jiān)管體制涉及到食藥監(jiān)部門、物價部門、人力社保部門、衛(wèi)生部門等諸多部門，職能過于分散，難以形成監(jiān)管合力。因而要治理藥品價格虛高等問題，必須整合當前的多頭監(jiān)管體制。我國政府應當采取以下兩種方式：一是進一步調(diào)整機構(gòu)，整合資源，提高監(jiān)管主體的監(jiān)管能力；二是合理調(diào)整監(jiān)管職能，建立部門聯(lián)系會議機制，強化日常監(jiān)管。當前監(jiān)管力量明顯不足，經(jīng)費日益緊缺，應當增加人員編制和工作經(jīng)費，不斷強化藥品監(jiān)管能力。建立職能完備的藥品價格監(jiān)督管理機構(gòu)，實現(xiàn)藥品定價部門與新藥審批部門的一體化管理，將價格定價部門、質(zhì)量成本監(jiān)控部門與市場準入、運行規(guī)程制訂與管理機構(gòu)合并，建立完善的醫(yī)藥監(jiān)管體制。

充分利用行業(yè)組織力量。政府監(jiān)管是我國藥品監(jiān)管的主導力量，但只依靠政府監(jiān)管是不夠的。實踐中醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會等非政府組織是擔負藥品監(jiān)管職能的重要力量，我國應當重視和充分利用醫(yī)藥協(xié)會的技術(shù)力量。合理分離行政審批和技術(shù)評審，對現(xiàn)有的專家委員會產(chǎn)生和監(jiān)管制度進行改革，設(shè)置獨立的藥品評審中心并強化其自主評審權(quán)利，避免不當?shù)男姓深A，提高藥品評審過程的透明度并主動接受社會監(jiān)督和政府監(jiān)督，落實專家責任制度，防止評審專家“俘獲”現(xiàn)象，確保藥品評審的公正性和科學性。

2.優(yōu)化監(jiān)管機制，提高監(jiān)管效率。首先，嚴格藥品注冊審批。一是強化藥品注冊審批過程中的造假行為的監(jiān)督。加強對藥品研發(fā)單位的監(jiān)督管理，嚴格對新藥申報材料的審核，注重對原始實驗材料和數(shù)據(jù)的核實，保障新藥申報的科學性與真實性，加大對造假行為的懲罰力度，提高其違法違規(guī)成本。二是要合理設(shè)計審批機制，防止藥品注冊審批的尋租?！瓣柟馐亲詈玫姆栏瘎！盵4]優(yōu)化行政審批制度，增強審批的公開性，透明性，強化社會監(jiān)督。落實行政審批責任制，完善內(nèi)部監(jiān)督機制，強化對審批官員的監(jiān)督和責任追究。三是完善藥品定價制度。規(guī)范政府定價行為，提高政府價格初審的公正性和合理性，壓縮價格空間，克服地方保護主義，平衡各方利益，從源頭上控制不合理的虛高價格的產(chǎn)生；善于利用市場之手和政府之手，形成調(diào)控醫(yī)療價格的合力，實行藥品零售最高限價，利用價格倒逼機制迫使藥企降低藥品成本，壓縮藥品利潤空間。科學進行藥品定價，防止藥品價格虛高。把社會平均先進成本水平作為定價的基礎(chǔ)，合理運用政府定價、政府指導價和市場調(diào)節(jié)價三種價格調(diào)控方式。建立以企業(yè)生產(chǎn)成本信息監(jiān)控系統(tǒng)，解決信息嚴重不對稱的問題。組織專家對廠家申報資料進行嚴格審核，定期舉行價格聽證會，物價部門對藥品流通過程中的價格變化及時追蹤監(jiān)督。加大藥品價格管理體制、定價方式和定價形式等的宣傳，讓藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、廣大群眾了解藥品價格政策。完善藥品價格監(jiān)測報告制度，貫徹落實藥品價格信息披露制度，通過互聯(lián)網(wǎng)及報刊等傳統(tǒng)媒體形式，為藥品企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和社會公眾提供全面快捷的價格信息服務。在市場機制尚不完善的情況下，通過政府定價方式控制藥品價格的不合理上漲。

其次，優(yōu)化藥品招標投標管理。制定科學化、規(guī)范化的藥品招投標規(guī)則，提高招投標過程的透明度，招投標規(guī)則除了發(fā)改委、衛(wèi)生部門、藥監(jiān)部門、糾風辦、工商局等政府部門人員參加外，還要提高民眾參與程度，制定招標方、投標方平等博弈的技術(shù)平臺。積極扶持專業(yè)性中介機構(gòu)的發(fā)展。促進市場良性競爭，根據(jù)藥品用途和需求量，或?qū)嵭泄_招標和集中采購，或網(wǎng)上議價、網(wǎng)上限價，對于價格高，用量大的藥品，也可以由政府采購中心集中采購供應，提高專業(yè)性中介機構(gòu)的議價能力。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，積極發(fā)展藥品電子營銷，縮短流通緩解，減少和遏制腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生。三是注重藥品注冊審批項目的激勵機制設(shè)計。做好新藥的信息服務，對批準新藥建立信息公開平臺，幫助提高新藥的市場知名度。針對特殊服務對象可采取綠色審批通道，鼓勵開發(fā)新藥、特藥。對于新開發(fā)藥品、對疑難雜癥具有特殊療效的藥品、特色中藥品種、具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新藥等藥品要加快審批速度，方便新藥上市。

3.實現(xiàn)醫(yī)療體制改革聯(lián)動。就政府監(jiān)管體制而言，醫(yī)藥事關(guān)藥企、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和患者等多方當事人，醫(yī)藥監(jiān)管涉及到藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、政府監(jiān)管體制等各個方面，因而必須醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須重視系統(tǒng)性和聯(lián)動性。

首先，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。我國醫(yī)療體制以公立醫(yī)院體系為主，政府既擔負著辦醫(yī)院的任務，又擔負著管醫(yī)院的任務。這種兼具裁判員與管理員的身份，使得政府行為有時會偏離社會公益的立場。因而有學者提出應當管辦分開，提高監(jiān)管效能。筆者認為，管辦分開只是表面現(xiàn)象，管辦合一或管辦分開各有其利弊，關(guān)鍵在于監(jiān)管行為要透明公開，監(jiān)管程序合法有據(jù)，便于社會公眾參與及監(jiān)督。

其次，鞏固和完善現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)體系。我國醫(yī)療機構(gòu)體系以公立醫(yī)療機構(gòu)體系為主，長期以來公立醫(yī)療機構(gòu)體系在維護人民群眾健康權(quán)益方面做出了重要貢獻。筆者認為，當前醫(yī)務人員的的醫(yī)療服務專業(yè)技術(shù)價值并未得到充分體現(xiàn)，醫(yī)務人員的繁重的工作任務和待遇偏低，某種程度上成為刺激其濫用處方權(quán)，進而成為導致藥價攀升的重要因素之一。我國政府應當結(jié)合深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的契機，不斷增加政府資金投入，健全對公立醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，切實改變公立醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，大幅度提高醫(yī)務人員的經(jīng)濟收入，體現(xiàn)醫(yī)務人員的自身價值和尊嚴，繼續(xù)鞏固和完善現(xiàn)有的公立醫(yī)療機構(gòu)體系，突出公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，從源頭上降低藥品費用。一是，鼓勵和扶持社會辦醫(yī)。我國人口眾多且老齡化問題日益嚴重，醫(yī)療資源不足的壓力將長期存在，我國要逐步改變醫(yī)療服務由公立機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務市場的現(xiàn)狀，鼓勵和扶持社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，滿足人民日益提高的醫(yī)療服務需求。中央和地方政府應分工合作，政府和社會資源應相互支持。政府既要努力辦好公立醫(yī)院，也要放開市場準入，適當發(fā)展民營醫(yī)院，構(gòu)建全社會資源共同承擔醫(yī)療服務的健康局面。鼓勵外資和民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府主要承擔滿足群眾基本醫(yī)療需求的責任，高端醫(yī)療服務和個性化醫(yī)療服務則主要由民營醫(yī)院和營利性醫(yī)院提供。二是，實行醫(yī)藥分業(yè)試點，平衡醫(yī)藥市場利益格局。多數(shù)法治國家實行了醫(yī)藥分業(yè)制度，并取得了較好的成效。譬如，美國約80%的處方藥品在藥店銷售，銷售額占全國藥品市場總額的8成左右。[5]醫(yī)藥分業(yè)制度是指醫(yī)院不再經(jīng)營藥房，從根本上打破醫(yī)院和醫(yī)務人員與藥品的利益鏈條。理論上講，醫(yī)務人員的收入與藥品銷售額無關(guān)時，以藥牟利行為自然斷絕?；颊叱轴t(yī)師處方自己選擇藥房取藥，這樣就有效切斷了醫(yī)師與藥品之間的經(jīng)濟聯(lián)系，有效杜絕了不合理用藥行為的產(chǎn)生，促使醫(yī)務人員提高醫(yī)療服務技術(shù)。同時，藥劑師對醫(yī)師處方可以進行審核把關(guān)，提高用藥的科學性和安全性。筆者認為，考慮到我國的實際國情，與法治國家完善的法治環(huán)境和市場條件尚且存在一定差異，因此不宜“一刀切”全面實行醫(yī)藥分業(yè)改革。醫(yī)藥分業(yè)成功的基礎(chǔ)條件之一是做好藥品退出的醫(yī)療服務收入補償機制，公立醫(yī)療機構(gòu)得到較為充分的財政補償，真正體現(xiàn)醫(yī)療服務技術(shù)的價值，確保醫(yī)務人員享有較高的社會待遇和尊嚴。改革可以先行試點，逐步推進，仿效美國等法治國家先進經(jīng)驗，醫(yī)院只保留住院病房，門診部不再設(shè)置藥房。在試點成功的基礎(chǔ)上可予以推廣。

（三）落實醫(yī)藥監(jiān)管基本程序制度保障

1.行政參與制度。公民參與社會管理有立法參與、行政參與、司法參與等形式。行政參與是現(xiàn)代民主精神在行政過程的重要體現(xiàn)。有效地行政參與保障了公民在具體行政過程中的知情權(quán)，可以有效地維護自身的合法權(quán)益，保障具體行政行為的正當性。行政參與可以增強政府和社會的互動溝通，培養(yǎng)公民的社會管理能力和責任意識，增進社會信任和社會和諧，成為社會結(jié)構(gòu)的減震器。公眾參與還具有提供利益主體協(xié)商或博弈的平臺、增強公權(quán)力的正當性、增加行政決定的公正性等社會功能。公民參與制度可以促使監(jiān)管決策因具備程序正當性而獲致結(jié)果的可接受性，進而實現(xiàn)公共利益最大化。誠然，公民行政參與權(quán)的行使確實也存在諸多弊端，譬如在行政決策過程中出現(xiàn)利益對抗，使得行政機關(guān)難以決擇；民主參與機制也必然會提高行政成本或影響行政效率等。但這不能否定公民行政參與權(quán)的必要性及正當性，只是迫使行政機關(guān)運用更合理的方式保障公民參與權(quán)并努力實現(xiàn)監(jiān)管目標。毛澤東論述克服“歷史周期律”的問題時也曾談到了民主監(jiān)督方式。在實踐中，社會參與和公眾監(jiān)督無疑是防止權(quán)力尋租和滋生腐敗的有效辦法，這在世界各國的行政實踐中得到了證實。在醫(yī)藥監(jiān)管領(lǐng)域，不管是宏觀政策的出臺，還是具體行政行為的實施，都應盡可能在制度上保障公眾參與權(quán)利，主動接受公眾的監(jiān)督。

2.信息公開制度。在醫(yī)藥領(lǐng)域，不僅市場需要充分的信息流通，政府監(jiān)管同樣需要必要的透明度和信息披露。行政的透明度是克服行政腐敗的最有效的手段之一，因而當今許多法治國家把行政的透明度和公開度作為提高行政監(jiān)管效能的重要手段。同時，信息公開制度也是減少行政資源浪費、提高行政效率，消減官僚主義的制度保障。

3.監(jiān)管評估制度。對行政監(jiān)管的重大事項或措施進行必要的評估，是減少行政資源浪費、提高行政效率的重要程序性措施之一。美國在對醫(yī)藥監(jiān)管過程中，廣泛進行了成本-收益等分析工具，以規(guī)章制定為例，美國政府主動向社會公布規(guī)章草案，征求意見，通過評估規(guī)章制定的成本和效益，以決定有無制定規(guī)章的必要性，如何制定質(zhì)量較高、更具操作性的規(guī)章，然后對規(guī)章實施效果進行評估以考察其預期績效、是否達到了制定規(guī)章的預期目標等。此外，英美等國還成立了監(jiān)管評估機構(gòu)，對頒布的規(guī)章、重大決定在互聯(lián)網(wǎng)等媒介上予以必要期限的公開，征求社會各界的意見，舉行相關(guān)利益群體的聽證會，使得監(jiān)管舉措的目的更加明確，缺陷得以及時暴露和彌補，錯誤舉措得以否決。我國雖然早在2004年國務院就已經(jīng)在《全面推進依法行政實施綱要》明確提出要“積極探索對政府立法項目尤其是經(jīng)濟立法項目的成本效益分析制度”，但因法治基礎(chǔ)薄弱，行政部門不具備條件或不情愿實施該制度，成本收益分析很少在實踐中得到應用。我國要提高醫(yī)藥監(jiān)管效能，應及時建立健全醫(yī)藥領(lǐng)域的監(jiān)管評估制度。

參考文獻：

[1]王莉.完善我國藥品價格管制的幾點思考[J].價格理論與實踐,2012,(2):30-31．

[2]黃順康,廖智柳.破除我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制設(shè)計分析[J].甘肅社會科學,2014,(3):113-117.

[3]張維斌,杜朝新,等.我國藥品價格規(guī)制存在的主要問題分析[J].重慶醫(yī)學,2015,(25):3392.

[4]曼瑟爾·奧爾森.權(quán)利與繁榮[M].蘇長和,等譯.上海:上海人民出版社,2005.

[5]朱·弗登博格,讓·梯若爾.博弈論[M].黃濤,等譯.北京:中國人民大學出版社,2010.

（責任編校：周欣）

D922.17

A

1673-2219（2016）01-0137-05

2015－10－21

鄢廣（1976－），男，河南駐馬店人，西南政法大學憲法與行政法專業(yè)博士研究生，研究方向為憲法與行政法。