孤兒藥走出短缺困境研究

朱培玲 徐懷伏

摘 要：近年來，國內(nèi)孤兒藥短缺問題日益凸顯，解決藥品短缺問題迫在眉睫。分析了孤兒藥短缺現(xiàn)象的原因以及為解決孤兒藥短缺問題，政府進一步完善相關的法律法規(guī)、醫(yī)療保險制度、激發(fā)企業(yè)研發(fā)的積極性等措施勢在必行。

關鍵詞：罕見病；孤兒藥；短缺

中圖分類號：F27 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.17.027

1 概念

罕見病，又稱“孤兒病”，目前世界各國對罕見病的認定標準存在著一定的差異。比如，在美國，凡是境內(nèi)罹病，每年患病人數(shù)少于20萬人的疾病，都屬于罕見??；日本將罕見病定義為患病人數(shù)少于5萬的疾病。盡管在不同時間和地區(qū)，罕見病的界定有一定的差異，但這些疾病都有著共同的特點：發(fā)病率極低，80%是遺傳性疾病，由于基因缺陷所導致。

孤兒藥（orphan drug）是指用于診斷、預防和治療罕見病或罕見狀態(tài)的診斷試劑、疫苗、藥物、醫(yī)療器械等。由于孤兒藥利潤低、需求少、成本高等特點，很多患者陷入昂貴的進口藥或無藥可用的窘境。目前我國罕見病中95%的疾病還沒有治療方法，而孤兒藥的研發(fā)仍處于一片空白。由于孤兒藥的特殊性，多數(shù)患者在忍受身心煎熬的同時，還可能面臨無藥可醫(yī)或望藥興嘆問題，甚至個別患者緊急求助以及各方查找的案例經(jīng)常發(fā)生。因此，解決孤兒藥短缺問題刻不容緩。

2 目前孤兒藥的困境

2.1 95%的罕見病患者“無藥可醫(yī)”

目前全球已發(fā)現(xiàn)的7000多種罕見病，大部分是沒有藥物可治療的。中國是罕見病的人口大國，官方數(shù)據(jù)顯示2016年我國罕見病人口總數(shù)超過1680萬人，而我國罕見病藥品適用人群少，研發(fā)基礎薄弱，導致臨床試驗難度進一步擴大，新藥研發(fā)落后于發(fā)達國家。在罕見病藥品研發(fā)方面，我國缺少相關的政策支持，沒有一套完善的補償和激勵機制，藥企研發(fā)孤兒藥積極性不足，缺少創(chuàng)新以及生產(chǎn)的動力。我國藥品審批時間一般為3年左右，審批時間太長，致使罕見病患者使用的很多治療藥物都是進口藥品，而一旦此類藥品退出我國市場，患者用藥就會受到影響。再加上企業(yè)不愿承擔藥品過期報廢的風險，國內(nèi)罕見病患者群體對于孤兒藥的可及性需求難有保障。2016年9月，生產(chǎn)企業(yè)上海中西三維藥業(yè)有限公司由于市場檢查和企業(yè)自查時發(fā)現(xiàn)溴吡斯的明片溶出度出現(xiàn)問題，對藥品實施了最低一級的“三級召回”，卻造成溴吡斯的明片忽然出現(xiàn)短缺，很多重癥肌無力患者無藥可買，而引發(fā)恐慌。類似的短缺事件曾多次發(fā)生，究其主要原因就是孤兒藥藥價低。政府出臺的低價藥目錄本意是希望通過價格優(yōu)勢鼓勵醫(yī)院購買廉價孤兒藥，但醫(yī)院也是以自身盈利為目的，這樣做反而導致醫(yī)院不愿買也不愿用，企業(yè)也不愿生產(chǎn)。

2.2 5%的罕見病患者用不起藥

不能忽略的是，雖然5%的罕見病患者已經(jīng)有藥可醫(yī)，但他們又無可奈何地陷入了另一個尷尬的困境——藥價昂貴負擔重。一方面，在所有的罕見病患者中，更多的是學齡前兒童、失業(yè)人群以及無能力就業(yè)人群等的無固定收入患者，有固定經(jīng)濟收入者只占不到全體罕見病患者總數(shù)的三分之一。再加上，很多罕見病患者都是需要終身用藥，但治療罕見病的藥品價格十分昂貴，尤其是新藥貴得驚人，更令患者雪上加霜。與常見病的新藥不同，孤兒藥廠家只能將藥價定高，才能保持一定利潤。再加上政策的不完善，缺少相應的監(jiān)管措施，某些藥企滋生僥幸心理，將利潤較低的藥品更換包裝、重新命名，再上市的時候就能獲得幾倍甚至幾十倍的利潤，大大加重了病人和社會的經(jīng)濟負擔。患者苦不堪言卻沒有辦法。所以，政府不能一味的強制藥企降價銷售，這樣企業(yè)的正常生產(chǎn)運營就沒有保障，反而會加重孤兒藥短缺的現(xiàn)狀，故政府可以給予一定的稅收優(yōu)惠和補貼，讓企業(yè)在一定程度上有利可圖，而不是簡單粗暴的“一刀切”降價。

3 孤兒藥如何走出短缺困境

3.1 政府應進一步完善孤兒藥法律法規(guī)

由于孤兒藥潛力巨大，其批準、上市速度均遠優(yōu)于常見疾病藥物，研發(fā)孤兒藥前景廣闊。許多藥物最初作為孤兒藥上市后，科學家更會去考慮在一些常見病中是否有相同或類似的發(fā)病機制。如果其后期適應癥的拓展同樣可用于治療常見疾病，那這種孤兒藥隨之又可以延展到常見病領域進行繼續(xù)研發(fā)。2014年，美國發(fā)布《嚴重情況藥物加快程序指導原則》，指出經(jīng)審批后，孤兒藥可在歐盟任一成員國市場上自由流通和銷售，且歐盟保證其批準后10年的市場獨占期。

我國孤兒藥現(xiàn)狀的改變并非一朝一夕，目前仍未有專門的立法和激勵政策，與歐美國家的孤兒藥法律法規(guī)相比，還有很長的路要走。由于我國和美國等國家在國民健康水平、經(jīng)濟體制等方面存在差異，我國應該有選擇的對國外新藥研發(fā)政策進行借鑒，去其糟粕，取其精華。從2016年開始，國家食品藥品監(jiān)督管理總局陸續(xù)出臺政策，明確了孤兒藥的國內(nèi)注冊申請可享受優(yōu)先審評審批待遇，通過深化審評審批制度改革，營造鼓勵藥械創(chuàng)新的良好環(huán)境。2017年6月27日，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合8個部門印發(fā)實施《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》，進一步改進和完善了我國孤兒藥相關制度。接踵而至的藥品新政將顯著縮短國內(nèi)患者獲取全球最新藥品的時間，對孤兒藥領域的發(fā)展有著積極的促進作用，但由于政策缺乏進一步的細化，這些新政帶來的效果有限。筆者建議，我國應在今后進一步優(yōu)先并簡化孤兒藥注冊、招標等流程，減少流通環(huán)節(jié)，病人直接從廠家直購，以直接銷售的形式減輕患者買藥的成本。同時，建立罕見病人數(shù)據(jù)庫，為藥物的研發(fā)提供數(shù)據(jù)，使企業(yè)更加合理設計藥物，完善孤兒藥的科學基礎。

3.2 完善罕見病醫(yī)療保險制度

在國外已上市的一百多種遺傳性罕見病藥物中，而國內(nèi)僅上市十幾種，最大的原因就是我國目前缺乏完善的支付報銷體系。對國內(nèi)的制藥企業(yè)來說，投入缺乏回報保障，藥企不能也不敢承擔過高風險，不僅會造成患者有藥吃不起，還會產(chǎn)生“有藥進不來、藥企不敢研發(fā)”等一系列問題。我國醫(yī)保是按照疾病名稱報銷，許多孤兒病因其患病人群數(shù)量少、治療手段缺乏等原因并沒有納入醫(yī)療保障范圍之內(nèi)。然而，目前的很多孤兒藥都需要通過終生用藥的方式來控制和延緩病情，患者自身支付用藥的方式難以為繼。隨著對罕見病越來越關注，政府雖然在一定程度上擴大了醫(yī)保的藥品目錄，但還未將孤兒藥作為基本用藥。長期以來，由于醫(yī)保目錄調(diào)整滯后，新藥上市后不能馬上在全國銷售，并沒有發(fā)揮相應的臨床價值和市場價值。

近年來，罕見病越來越受到各界重視，各省份也紛紛給罕見病患者帶來希望與福音。幾年前，青島成為中國第一個孤兒藥可以醫(yī)保報銷的城市，將幾個罕見病列入了特殊醫(yī)保報銷名錄。2016年2月，上海市衛(wèi)計委發(fā)布《上海市主要罕見病名錄（2016版）》，成為首個發(fā)布罕見病名錄的省市。2017年2月，新版醫(yī)保目錄發(fā)布，包括西那卡塞、利魯唑等在內(nèi)的孤兒藥進入了醫(yī)保目錄。這體現(xiàn)了我國對于罕見病患者的關注，也預示著孤兒藥領域政策改革的新階段。為了讓所有罕見病患者用得起藥物，我國醫(yī)療保險制度仍亟待完善，孤兒藥進入醫(yī)保目錄顯得尤為重要。我國孤兒藥上市后應直接進入國家孤兒藥報銷目錄，價格由國家和企業(yè)共同制定，報銷采取“醫(yī)保+商保+國家補貼”的方式，通過與國內(nèi)醫(yī)保部門、藥監(jiān)局等相關部門溝通協(xié)調(diào)，積極落實藥企的保障舉措。國家政策完善與地方模式建立應互相促進與同步發(fā)展，以使用多層次的保障體系為理念，建立“多層次待遇結構”包括基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助、社會互助以及涵蓋醫(yī)保經(jīng)濟保障待遇和服務保障待遇的雙支柱待遇體系。 同時，國家政策完善與地方模式建立應同步發(fā)展，完善醫(yī)藥用藥管理辦法，逐步實現(xiàn)醫(yī)保用藥的全流程管理。

3.3 鼓勵創(chuàng)新孤兒藥研發(fā)

歐、美、日等發(fā)達國家對孤兒藥的研發(fā)起步很早，已研制出了600余種藥物。美國為了促進罕見病治療藥物的研發(fā)，曾于1983年通過世界上第一部《孤兒藥法案》，極大地促進了罕見病適應癥生物制品的研發(fā)及上市。該法案提出孤兒藥在臨床研發(fā)期可享受50%的課稅扣除優(yōu)惠，總稅收減免可達臨床研究費用的70%。除稅收優(yōu)惠外，F(xiàn)DA批準上市的孤兒藥還可享有7年的市場獨占權，在市場獨占期內(nèi)，其仿制藥一律被禁止申請。在之后的三十多年里，美國孤兒藥的發(fā)展飛速，截止到2015年，約有500個孤兒藥先后上市，成為全球的典范。歐盟、日本、新加坡等國家隨后紛紛效仿美國，先后實施了類似的制度，由此可見，孤兒藥的研發(fā)已成為全球各個國家尖端生命科學研究領域的主戰(zhàn)場，我國創(chuàng)新藥的研發(fā)也是有著極為廣闊的前景。

相較于其他國家，我國孤兒藥研發(fā)處于起步階段，孤兒藥市場自我調(diào)控技能匱乏，由于某些罕見病發(fā)病機制不清楚，基礎研究缺乏，研發(fā)周期過長，成功率低，企業(yè)需投入大量人力物力，且研發(fā)風險大，企業(yè)創(chuàng)新意愿較低。世界各國政府采用不同的貨幣激勵和非貨幣激勵的方法，除了直接向孤兒病患者補貼資金外，更重要的方式就是均在不同程度上對醫(yī)藥企業(yè)實施政策激勵的措施，為企業(yè)的研發(fā)項目提供最直接的經(jīng)濟保障。因此，國家應設立孤兒藥研究基金，引導企業(yè)和慈善機構成立罕見病基金會，對孤兒藥進行專項投入，給從事孤兒藥研發(fā)的科學家和機構提供資助和獎勵。同時，選擇性的開發(fā)低風險、低成本的孤兒藥，設法讓資金流入有研發(fā)能力的企業(yè)。比如在其他國家屬于孤兒藥，但在我國卻有大量病人的藥物進行研發(fā)創(chuàng)新，為企業(yè)帶來更多利潤，達到利潤最大化。如果研發(fā)的孤兒藥顯示出非常好的療效，完全有可能拿到美國孤兒藥的標簽，享受美國所有孤兒藥的優(yōu)惠政策等。而且，許多孤兒藥后期適應癥的拓展同樣可用于治療常見疾病，將有力推動制藥領域的蓬勃發(fā)展。加快罕見病重大藥物的產(chǎn)業(yè)化，充分利用國際上已有的對孤兒藥研發(fā)的各種鼓勵政策來促進國內(nèi)孤兒藥的研發(fā)，定位全球市場的孤兒藥國際化開發(fā)策略勢在必行。

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