江蘇省分級(jí)診療體系建設(shè)現(xiàn)狀及優(yōu)化建議

茅寧瑩 馬丹丹

摘 要：[目的]深入分析江蘇省分級(jí)診療發(fā)展歷程及現(xiàn)狀，探究現(xiàn)階段問(wèn)題的原因及提出針對(duì)性建議。[方法]對(duì)社區(qū)實(shí)地走訪以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門進(jìn)行調(diào)研，并與歐洲典型國(guó)家英國(guó)、德國(guó)、荷蘭進(jìn)行對(duì)比分析。[結(jié)果]（1）社區(qū)首診強(qiáng)制性政策較少；（2）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確；（3）醫(yī)保支付的分流與引導(dǎo)力度不大；（4）家庭醫(yī)生制度正在起步，但是缺乏足夠的保障資源。[結(jié)論]江蘇省分級(jí)診療體系須建立嚴(yán)格的制度控制，加大對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，建立有效的人員激勵(lì)機(jī)制，逐步推廣家庭病床模式等形式的配套服務(wù)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療體系；醫(yī)療資源配置；江蘇

中圖分類號(hào)：F2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.17.011

2006年以來(lái)，分級(jí)診療制度在全國(guó)范圍內(nèi)逐步建立和實(shí)施，2009年江蘇省所有基層機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并于2015年出臺(tái)《江蘇省綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案》，不斷推進(jìn)分級(jí)診療體系的優(yōu)化工作。分級(jí)診療體系的建立和完善是當(dāng)前江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一，建設(shè)至今，江蘇省的分級(jí)診療體系建設(shè)情況及相關(guān)政策的階段性效果有待詳細(xì)研究。

從世界范圍來(lái)看，實(shí)行分級(jí)診療、建立雙向轉(zhuǎn)診的政策已經(jīng)在很多國(guó)家進(jìn)行了具體實(shí)施，然而盡管衛(wèi)生體系有著類似之處，各國(guó)的制度內(nèi)涵存在區(qū)別。歐洲作為分級(jí)診療制度的率先推行地區(qū)，在政策推行與實(shí)施方面都有著先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和模式，本研究在對(duì)江蘇省分級(jí)診療體系建設(shè)工作進(jìn)行政策樹(shù)立及調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，從歐洲典型國(guó)家的分級(jí)診療中總結(jié)建設(shè)的要點(diǎn)，為江蘇省分級(jí)診療體系的進(jìn)一步完善提供建議。

1 江蘇省分級(jí)診療體系建設(shè)現(xiàn)狀與存在問(wèn)題

1.1 社區(qū)首診強(qiáng)制性政策較少

在首診方面，江蘇省大部分城市做出了首診方面的政策要求，但多數(shù)停留在鼓勵(lì)性政策層面，而不是強(qiáng)制性要求。

對(duì)首診的規(guī)定中，徐州和蘇州要求參保居民須指定一家社區(qū)醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，徐州市在分級(jí)診療體系建設(shè)中采取定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)措施，要求參保居民必須選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可以在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各選擇一家。另外參保學(xué)生兒童可再增加一家有兒科住院病房的綜合醫(yī)院或兒童醫(yī)院作為門診報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。蘇州市要求參保人員依據(jù)方便原則自主選擇一家門診醫(yī)療定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為本人的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，這種政策要求比較接近英國(guó)的“守門人”制度。其他的城市在社區(qū)首診并沒(méi)有進(jìn)行明確的強(qiáng)制性要求，僅在醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中要求參保人員參與定點(diǎn)醫(yī)療。

我國(guó)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能和技術(shù)水平的分級(jí)方式，導(dǎo)致長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)施和藥品種類有限，居民認(rèn)可度較低。在實(shí)地調(diào)研中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人提出工作中的困難主要在于人員方面，盡管全省范圍內(nèi)正在加強(qiáng)推廣社區(qū)首診，提供了基層醫(yī)療人員的培訓(xùn)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員有限，隨著醫(yī)療服務(wù)量加大，服務(wù)人員難以兼顧培訓(xùn)與日常出診兩方面的工作。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不夠明確

雙向轉(zhuǎn)診已經(jīng)在一些省市開(kāi)始實(shí)施，江蘇省目前雙向轉(zhuǎn)診以醫(yī)生的主觀判斷為主，缺乏客觀詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。

蘇州市要求參保居民在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要首先到簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)過(guò)診斷需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，在就診病歷上簽字并標(biāo)明轉(zhuǎn)診接收單位，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。但是目前對(duì)于向上轉(zhuǎn)診的規(guī)定較為詳細(xì)，而向下轉(zhuǎn)診的規(guī)定較為模糊。

連云港市對(duì)于居民并沒(méi)有強(qiáng)制社區(qū)首診，在轉(zhuǎn)診方面規(guī)定，只有在醫(yī)院確定病情較為嚴(yán)重，或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備及手段不足以治療疾病的時(shí)候才允許向上、向外轉(zhuǎn)診。尤其轉(zhuǎn)外程序有著嚴(yán)格的要求：需要經(jīng)過(guò)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院或者兩所二級(jí)醫(yī)院診斷確認(rèn)之后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫《連云港市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就診審批表》，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章，再由患者單位簽署意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批才能向外轉(zhuǎn)診。

從實(shí)施情況來(lái)看，患者普遍反映繁瑣的轉(zhuǎn)診手續(xù)讓人望而生畏，于是會(huì)產(chǎn)生繞過(guò)分級(jí)診療體系，直接到理想的醫(yī)院就診，當(dāng)然不可避免的一個(gè)問(wèn)題就是費(fèi)用的增加。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，整體的實(shí)施情況是向上轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)逐漸展開(kāi)，但是向下轉(zhuǎn)診實(shí)施并不理想，一方面是由于向下轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，另一方面也由于下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的承接能力。

1.3 醫(yī)保支付的分流與引導(dǎo)力度不大

從醫(yī)保支付機(jī)制這一核心政策看，在江蘇省13個(gè)地級(jí)市中，淮安采用按病種分值結(jié)算，鹽城以按項(xiàng)目支付為主，以南京、鎮(zhèn)江、蘇州為代表的其他城市以采用總額控制的支付方式，結(jié)合其它政策來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療體系的建設(shè)。

圖中表示的是鎮(zhèn)江市在構(gòu)建分級(jí)診療體系過(guò)程中在醫(yī)保支付方面建立的制度體系，這可以代表目前江蘇省大部分的城市所制定的醫(yī)保支付制度。首先設(shè)置個(gè)人賬戶，在參保人員就醫(yī)時(shí)，達(dá)到起付線則可以進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌的范圍，進(jìn)行不同比例的報(bào)銷。在進(jìn)入統(tǒng)籌范圍之后的報(bào)銷比例中，患者包括門診和住院兩部分，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例高于門診。

具體來(lái)看，表1詳細(xì)展示了2015年到2017年本文所研究的江蘇省五所城市分級(jí)診療報(bào)銷比例變化情況。在本文中研究的五個(gè)城市中，在2015年，蘇州市與無(wú)錫市沒(méi)有對(duì)各級(jí)報(bào)銷比例做出明確的差異性規(guī)定，大部分城市均在不同程度上進(jìn)行了區(qū)分，尤其是無(wú)錫市與連云港市專門為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)定更高的報(bào)銷比例，鼓勵(lì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)。從2015年到2017年報(bào)銷比例的變化可以看出，各城市的報(bào)銷政策出現(xiàn)了兩個(gè)重要變化：第一，報(bào)銷比例整體增加；第二，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例出現(xiàn)明顯的區(qū)別。

利用醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷的手段引導(dǎo)患者參與分級(jí)診療是重要的醫(yī)保政策，執(zhí)行過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)明確、可操作性強(qiáng)。但是實(shí)際的政策效果與預(yù)期不同，在對(duì)于患者的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療水平、轉(zhuǎn)診手續(xù)等因素影響力更強(qiáng)，患者在就醫(yī)過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)價(jià)格不敏感的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)保支付的分流與引導(dǎo)力度不大。

2 完善江蘇省分級(jí)診療體系的建議

江蘇省分級(jí)診療中首診的強(qiáng)制性規(guī)定較少，而轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確，這兩大問(wèn)題使得分級(jí)診療體系難以盤活，借鑒英國(guó)和德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)對(duì)于就診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。調(diào)研結(jié)果顯示醫(yī)保支付機(jī)制對(duì)于分級(jí)診療并不能產(chǎn)生決定性影響，患者更注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量，可借鑒荷蘭和德國(guó)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)模式。另外，家庭醫(yī)生等服務(wù)模式處于起步階段，這一模式將大大緩解基層就醫(yī)壓力，可借鑒荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)社區(qū)層面醫(yī)療服務(wù)。

2.1 嚴(yán)格實(shí)施分診轉(zhuǎn)診制度，并明確標(biāo)準(zhǔn)

從歐洲各國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各國(guó)對(duì)于分級(jí)診療都有著嚴(yán)格的制度限制，除了急診這類特殊情況外，患者是無(wú)法到綜合醫(yī)院直接就診的。而江蘇省在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中更多以提倡和鼓勵(lì)的形式來(lái)推廣實(shí)行，參保人員就算跳過(guò)社區(qū)首診的限制，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然可以就診，只是無(wú)法報(bào)銷或者報(bào)銷比例降低。嚴(yán)格的分級(jí)診療制度是保證有效性的前提，要在制度方面逐步加強(qiáng)控制，以此來(lái)提高制度的有效性。

嚴(yán)格的制度在實(shí)施過(guò)程中需要更多的相關(guān)配套措施，區(qū)域之間、不同級(jí)別的醫(yī)院之間需要建立起有效的配合與協(xié)同體制。英國(guó)的全科醫(yī)生不僅是分級(jí)診療的守門人，更是轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的樞紐，江蘇省的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)尚未與全科醫(yī)生職能相結(jié)合。為了緩解全科醫(yī)生的職責(zé)壓力，可以考慮在信息技術(shù)高速發(fā)展的背景下，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息化合作平臺(tái)是一種新的發(fā)展方向。除此之外，在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度過(guò)程中缺乏對(duì)于轉(zhuǎn)診的具體指標(biāo)要求，在這種情況下醫(yī)生沒(méi)有推行雙向轉(zhuǎn)診的動(dòng)力與標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要要對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)給出更加明確的要求。

2.2 加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，引導(dǎo)患者選擇

從江蘇省的現(xiàn)狀來(lái)看，三甲醫(yī)院設(shè)備精良、群眾認(rèn)可度高，患者首選去大醫(yī)院就診，大醫(yī)院的患者數(shù)量多，也就有了資金與理由購(gòu)進(jìn)更多的大型設(shè)備，吸引更多的醫(yī)療人才。在這種循環(huán)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)形中越來(lái)越邊緣化，要想打破這種循環(huán)，最直接、最快見(jiàn)效的方法就是向基層傾注更多的資金支持，改善醫(yī)療工作者的工作環(huán)境和患者的就醫(yī)環(huán)境，獲得人們的認(rèn)可。

未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方向是“小政府，大社會(huì)”。分級(jí)診療機(jī)制當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是管理的重點(diǎn)和制度實(shí)施的主體，通過(guò)資金的投入，要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展建立基礎(chǔ)。政府采用加大投資的措施，其效果不僅僅是財(cái)政投入的資金所產(chǎn)生的直接效果，更重要的是向社會(huì)釋放一個(gè)明確的信號(hào)，支持基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這樣可以讓更多的社會(huì)力量關(guān)注分級(jí)診療，支持基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。就江蘇省的現(xiàn)狀而言，采取這種措施是較為符合現(xiàn)實(shí)情況的建議。

2.3 建立有效的基層醫(yī)療人才激勵(lì)機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量

從英國(guó)的模式來(lái)看，經(jīng)過(guò)多次醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)支付方式改革，守門人的薪酬不僅與簽約的人數(shù)有關(guān)，還涉及到服務(wù)質(zhì)量。近年來(lái)，江蘇省醫(yī)保第三方支付的話語(yǔ)權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員之間的話語(yǔ)權(quán)也越來(lái)越強(qiáng)。醫(yī)保支付機(jī)制不僅影響著患者的選擇，可以借助醫(yī)保的力量，對(duì)醫(yī)療人員的評(píng)估加入服務(wù)質(zhì)量的考察因素。

借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)人員的繼續(xù)教育，可以有效提高其業(yè)務(wù)水平，增加群眾的認(rèn)可度。江蘇省具有眾多高水平醫(yī)藥院校，同時(shí)與醫(yī)療資源豐富的上海相鄰，可以要求醫(yī)院與醫(yī)藥院校加強(qiáng)合作，在醫(yī)生上崗后也繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)與考核。此外，逐步提高醫(yī)療從業(yè)者的選拔和考核標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療服務(wù)人員以過(guò)硬的業(yè)務(wù)水平獲得人們的認(rèn)可。

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