香港保險如實告知操作指南

夏興榮

如實申報有記錄的健康狀況，對后續(xù)的理賠至關(guān)重要。

4月26日，一則“香港海港城橫幅事件”的拒賠案在保險圈鬧得沸沸揚揚，一度在網(wǎng)絡(luò)上瘋狂發(fā)酵。事實上，由于涉及不同的利益群體，這次事件眾說紛紜，頻繁的爭論使得原本復(fù)雜的保險市場變得難以被消費者理解，困惑的消除則難上加難，香港保險“最大誠信原則”的如實告知問題也隨之被社會大眾所關(guān)注。

海港城橫幅事件還原

經(jīng)當(dāng)事人授權(quán)，現(xiàn)將整個案情還原給關(guān)心當(dāng)事人和香港保險的朋友們。

2011年，A先生首次與香港保險公司結(jié)緣，本人為自己投保。

2013年3月，A先生離婚，長子由前妻撫養(yǎng)。

2013年4月，A先生入獄。

2013年8月，A先生次子出生。

2014年2月，次子首次住院5天，A先生此時正在監(jiān)獄服刑。

主要診斷：急性上呼吸道感染。

其他診斷：幼兒急疹、繼發(fā)性血小板減少癥、輕度貧血。

2015年2月，A先生出獄。（次子從出生到一歲半期間，A先生沒有見過次子，長子及次子均由前妻撫養(yǎng)，出獄后長子和次子皆有A先生撫養(yǎng)。）

2015年9月，A先生為長子和次子投保，其中，次子持有2份保單。

保單1：主險（雋升）；附加險（子女住院護惠+智安心+終身保醫(yī)療+子女意外護惠）。

保單2： 危疾終身保。

2016年8月，次子上幼兒園前在深圳福田婦幼保健院體檢，一切正常。

2016年12月，次子第二次住院。同時申請醫(yī)療險理賠成功（申請理賠時提交資料里有第2次住院的明顯字樣）。

2016年12月—2017年9月，客戶次子經(jīng)歷了第2、3、4、5、6次住院，醫(yī)療險全部理賠成功。

2017年9月：次子第7次住院，被深圳兒童醫(yī)院初步確診為白血病，這讓A先生難以置信，A先生再次帶次子到廣州南方醫(yī)院治療，再次確診為白血病。

2017年11月，客戶申請醫(yī)療險理賠和重疾險理賠，結(jié)果被保險公司拒賠，同時取消保單。

A先生嘗試向保險公司申訴2次，理財顧問申訴3次，保險公司維持原判。隨后A先生嘗試向香港保險投訴索償局投訴，被告知理賠金額超過100萬港元不被受理，加上香港律師費用昂貴，導(dǎo)致A先生采取在海港城拉橫幅抗議的過激行為，但因為私家用地禁止聚眾取鬧而被警察制止并被帶離現(xiàn)場。

案例爭議焦點

焦點一：A先生次子首次住院，主因是上呼吸道感染，屬于尋常疾病，非重癥，而客戶當(dāng)時在監(jiān)獄服刑，有充分理由說明客戶在投保時并不知情。對于客戶投保是否違反最高誠信原則，值得商榷。

焦點二：保險公司對于A先生次子第2～6次住院，都進行成功理賠，是否說明保險公司默認(rèn)對于客戶未申報首次住院已經(jīng)知情？是否說明保險公司認(rèn)可了保單的有效性？對于第7次住院，保險公司給出拒賠，是不是法律意義上的反言？

焦點三：重疾理賠申請是在投保2年之后，如果客戶未違反最高誠信原則，不可抗辯條款是否適用該案例？

最高誠信原則和如實告知

保險是典型的體驗后置式產(chǎn)品，從保險銷售、核保到核賠，關(guān)系投保人根本利益和最終體驗的是理賠環(huán)節(jié)。投保時效率再高、體驗再好，如果理賠不給力也是枉然，而理賠體驗的好壞很大程度上又取決于前端的銷售、核保等環(huán)節(jié)的服務(wù)。

為避免未來不必要的理賠糾紛，投保雙方都需要認(rèn)真對待最高誠信（Utmost Good Faith）原則。最高誠信原則是保險業(yè)的基本準(zhǔn)則，對被保險人，最高誠信原則著重強調(diào)“如實告知”義務(wù)，即簽訂保險合同時，投保人應(yīng)將與投保相關(guān)的重要事實，如實告知保險公司。

如實告知分為“詢問告知主義”和“無限告知主義”。

詢問告知主義指的是投保人的告知以保險人提出的詢問為限，對保險人的詢問，投保人如實回答就好；而無限告知主義指的是可能影響保險公司承保決定的任何重要事實，投保人都應(yīng)主動、全面地告知。

內(nèi)地《保險法》采用的是詢問告知主義，《保險法》第16條規(guī)定：訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

香港保監(jiān)局發(fā)布的《保險原理及實務(wù)考試之研習(xí)資料手冊（2017年版） 》中，將“最高誠信”原則解釋為：不論對方是否問及有關(guān)資料，各方必須向他方披露所有重要事實。而對“重要事實”的定義，則是在訂定保費或決定是否承擔(dān)風(fēng)險方面，會影響一名審慎的保險人的判斷的任何情況。以下幾種均屬于違反最高誠信原則：

（1）欺詐性失實陳述：欺詐性地提供虛假重要事實給另一方。

（2）非欺詐性失實陳述：無意或疏忽地向另一方提供虛假重要事實。

（3）欺詐性不披露：欺詐性地不向另一方披露重要事實。

（4）非欺詐性不披露：無意或疏忽地漏了向另一方披露重要事實。

香港保險投保建議

保險公司要求客戶在簽署合約時秉持最高誠信原則，這個原則不是兒戲，如果投保時故意隱瞞重大事實，而后期申請理賠時被保險公司查出，那么公司有權(quán)利拒賠。如果你有信心做到“無限告知”（尤其是身體非常健康），希望享受更有優(yōu)勢的保費和海外醫(yī)療服務(wù)，香港保險仍然可以作為不錯的選擇。對于已經(jīng)或計劃到香港投保，以下面建議供參考。

已投?？蛻?/p>

如果在保單申請時隱瞞了健康信息，或有披露不充分的情況（尤其是有病歷記錄在案），請及時聯(lián)系保險顧問，補充告知，避免后患。

比如吸煙與否肯定是影響保險公司承保決定的重要事實，如果投保時未客觀披露，建議補充說明。事實上，不僅是健康問題，投保時被問到的所有問題都要如實作答，包括平均離港時間、職業(yè)狀況等。曾有投保人投保時申報自己是香港企業(yè)主，沒有也不打算在香港以外地區(qū)平均每年居留超過6個月，但索償時保險公司發(fā)現(xiàn)他披露的信息不實，導(dǎo)致索償拒賠，而保險投訴局也支持保險公司的決定。

如果因為補報信息而被增加保費或者除外責(zé)任，建議理性接受，畢竟信息更全面，核保結(jié)果也會更客觀。

擬投?？蛻?/p>

對于準(zhǔn)備購買香港保險的客戶，建議如下：

首先，對保險要有基本認(rèn)識。提前做功課，了解保險的基本概念、險種，閱讀保單條款，這樣便于發(fā)現(xiàn)自己的真實需求，同時也有助于形成獨立判斷能力，便于跟保險中介溝通。

其次，選擇一名專業(yè)、負(fù)責(zé)的保險顧問。多提問了解其專業(yè)程度，同時也確保保險產(chǎn)品真正滿足自己需要。

再次，如實告知。無論是內(nèi)地還是香港，都非常重視投保人的如實告知義務(wù)，香港要求更嚴(yán)。如果保險顧問不能主動且充分地向你強調(diào)“如實披露健康狀況”的重要性，可以判斷他是不合格的。

最后，香港非常重視有據(jù)可查的病歷資料。按照香港保險投訴索償局的意見：病歷資料對核保是否重要，應(yīng)該由保險公司而非投保人決定。為避免不必要的索償糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不敢肯定某些事實是否重要，最好還是加以披露。

如何做好補申報

如果投保后發(fā)現(xiàn)有未披露的重要事實，請及時補申報，申請重新核保。有關(guān)處理方法如下：若客戶的最新健康狀況仍然在可承保范圍內(nèi)，保險公司將以附加不保事項或征收額外保費的形式供客戶考慮繼續(xù)享有保障。但所遞交的索償申請仍然不會受理。若客戶的最新健康狀況不能承保，保險公司將會維持撤銷該保單或附加契約的決定，并退回保單持有人已交付的全部保費。

如果不清楚未披露的事實是否重要，是否會影響保單批核，請及時咨詢理財顧問，如果確實有未披露的重要事實，那么需要填相關(guān)申請表進行補申報，同時提供未披露事實的相關(guān)資料。這里筆者重點提醒客戶和理財顧問，對于補申報時的健康狀況，需要有自知之明。對于不保事項或加費的核保結(jié)果，需要理性對待。

海港城橫幅事件的啟發(fā)

這次“海港城橫幅事件”對香港保險業(yè)既是“危”也是“機”， 相信在今后，香港保險從業(yè)者對于“如實告知”將更加重視，香港保險的經(jīng)營將更加規(guī)范，行業(yè)整體向好發(fā)展。

對投保人和保險中介人，這可以看作一次生動的“保商”教育，讓大家知道最高誠信原則不是走走過場，今后在投保中會更加注重做好信息披露，讓投保更客觀、公平。

對保險公司而言，從銷售、核保甚至核賠各環(huán)節(jié)，都需要更加嚴(yán)謹(jǐn)和完善，從而減少不必要的理賠糾紛對公司品牌造成損害。比如：今后的代理人培訓(xùn)中可以適當(dāng)加強對“如實告知”的宣傳和實操指導(dǎo)，增加對理賠糾紛案例的分析，促使保險代理人更主動、專業(yè)地引導(dǎo)客戶遵守最高誠信原則。

對監(jiān)管機構(gòu)而言，隨著內(nèi)地客戶占香港保費總規(guī)模的不斷擴大，且香港與內(nèi)地保險業(yè)必將面臨更多競爭，如果能通過立法加強對投保人利益的保護，并提供更便利的理賠糾紛處理途徑，香港保險索償投訴局將受理案件的索償金額上限進行調(diào)整，將更有利于提高香港保險業(yè)的競爭力。保險關(guān)系千家萬戶，希望兩地保險業(yè)發(fā)展更良性、更健康。

作者現(xiàn)就職于平安銀行。