香港與內(nèi)地5種高發(fā)重疾定義對(duì)比

廖曉平

重疾險(xiǎn)的重要性不言而喻，但重疾種類、病情程度、病理上的細(xì)微差別及治療方法都會(huì)影響到理賠，而這些“秘密”卻鮮有人知。

隨著香港保險(xiǎn)強(qiáng)勢(shì)進(jìn)入內(nèi)地，周圍一直流傳著“香港重疾險(xiǎn)比內(nèi)地保障范圍更大，定義更寬”的說法。第一點(diǎn)已經(jīng)被戳破，關(guān)于第二點(diǎn)，筆者咨詢了幾位急診科、肝膽內(nèi)科和心內(nèi)科醫(yī)生后，又查閱了大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，圍繞最高發(fā)的幾種重疾，開始了兩地重疾定義的漫長(zhǎng)對(duì)比，現(xiàn)將整理的對(duì)比結(jié)果分享給大家。

由于香港并未規(guī)定統(tǒng)一的重疾定義標(biāo)準(zhǔn)，筆者只是選擇某家公司的重疾定義進(jìn)行比對(duì)，其他公司的定義請(qǐng)以實(shí)際情況為準(zhǔn)。病種方面，我們結(jié)合國內(nèi)高發(fā)和通用再保險(xiǎn)公司公布理賠占比較高的病種選取5種進(jìn)行對(duì)比。由于我們采集到的只是幾位?？漆t(yī)生的意見，并不能代表整個(gè)行業(yè)，以下調(diào)研結(jié)果僅供參考。

惡性腫瘤（癌癥）

香港：癌癥。

定義：惡性腫瘤而具有惡性細(xì)胞失控的生長(zhǎng)及擴(kuò)散，并對(duì)人體組織浸潤(rùn)，癌癥包括白血?。粤馨托园籽〕猓?，但不包括非浸潤(rùn)性原位癌、任何在人類免疫缺陷病毒存在下出現(xiàn)的腫瘤以及惡性黑色素以外的任何皮膚癌。

內(nèi)地：惡性腫瘤。

定義：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

不在保障范圍內(nèi)的疾?。海?）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分歧方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。唬?）相當(dāng)于AnnArbor分歧方案I期程度的何杰金氏?。唬?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分歧為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或艾滋病期間所患惡性腫瘤（如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)）。

對(duì)比：內(nèi)地和香港的癌癥定義都是以增長(zhǎng)、擴(kuò)散、浸潤(rùn)周邊組織為特征的惡性細(xì)胞，這點(diǎn)上，兩者并無差異。關(guān)鍵看除外責(zé)任，香港定義癌癥的除外范圍主要是4個(gè)：慢性淋巴白血病、非浸潤(rùn)性原位癌、免疫缺陷病毒存在下的腫瘤（通常指感染艾滋病時(shí)出現(xiàn)的惡性腫瘤）、不包括惡性黑色素瘤的皮膚癌。非浸潤(rùn)性原位癌等同于內(nèi)地定義的原位癌，這樣看來內(nèi)地的除外范圍就只比香港多出I期何杰金氏病和早期前列腺癌。

何杰金氏病，也就是霍奇金淋巴瘤，I期治愈率超過80%。而TNM分期下的T1期前列腺癌，屬于醫(yī)學(xué)上的低危腫瘤，治愈率較高，不會(huì)威脅到病人生命，治療費(fèi)用也較低，這兩種腫瘤難以達(dá)到重疾的要求。所以不止內(nèi)地，也有不少香港保險(xiǎn)公司將其列入除外范圍。

看似差別不大，但在仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)地和香港在慢性淋巴細(xì)胞白血病的定義上略有不同：香港除外了所有類型的慢性淋巴細(xì)胞白血病，內(nèi)地只除外了A期程度的該種疾病。慢性淋巴細(xì)胞白血病分為A、B、C 3期，這種疾病在西方國家比較常見，發(fā)病年齡多在50歲以上。A期屬于低危程度，患病后生存期有14～17年。但B期、C期仍然存在危險(xiǎn)，容易并發(fā)免疫性疾病，或者轉(zhuǎn)化為其他淋巴系統(tǒng)腫瘤，需要結(jié)合藥物和化療進(jìn)行治療。這樣看來慢性淋巴白血病，并不是全部都適合除外。

內(nèi)地將其他分期類型列入了重疾范圍，而我們選取的這家香港保險(xiǎn)公司，雖然沒將其列入重疾，卻列入了次級(jí)惡性腫瘤（相當(dāng)于內(nèi)地的輕癥疾病）保障中，保障額度被適當(dāng)降低。

急性心肌梗塞

香港：心臟病發(fā)作。

定義：指因心肌供血不足而引起有關(guān)心肌部分壞死，并具備下列特征：典型胸痛病史，以及心肌梗塞特有的心得心電圖變化，及心臟酵素上升。

內(nèi)地：急性心肌梗塞。

定義：指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死，須滿足下列至少3項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血份數(shù)地域50%。

對(duì)比： 內(nèi)地定義與香港唯一不同的是內(nèi)地多出了第四條：“發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%?！痹谂R床上，急性心肌梗塞一般發(fā)病時(shí)間較短，醫(yī)生會(huì)在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)檢查結(jié)果和各項(xiàng)指標(biāo)做出診斷，一般不需要等待90天加查其他項(xiàng)目。所以，實(shí)際案例中，很少人以第四條作為理賠依據(jù)。這樣看來香港和內(nèi)地定義并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別。

中風(fēng)

香港：中風(fēng)。

定義：任何腦血管病發(fā)事件，引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥持續(xù)超過24小時(shí)，包括腦組織梗塞、腦出血及源自頭顱外之栓塞，并且必須有永久性神經(jīng)功能不足的證據(jù)。

內(nèi)地：腦中風(fēng)后遺癥。

定義：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列1種或1種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成6項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。

6項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

對(duì)比：相比之下，香港中風(fēng)的定義相較內(nèi)地更加簡(jiǎn)潔和寬泛。關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥持續(xù)時(shí)間的規(guī)定，香港只要求超過24小時(shí)，而內(nèi)地要求180天。精算君認(rèn)為香港的時(shí)間規(guī)定比內(nèi)地更合理。

為什么是“24小時(shí)”？因?yàn)槟X中風(fēng)癥狀通常在發(fā)生后很快就會(huì)出現(xiàn)，如果癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失，可以稱它為暫時(shí)性腦缺血。如果癥狀不能消失，就有可能變成永久性后遺癥。并且，由于腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致病人在發(fā)病后短期內(nèi)死亡的案例，也并不少見。所以，就后遺癥持續(xù)時(shí)間的要求來講，香港的定義應(yīng)該更合理。但香港對(duì)由腦中風(fēng)引起的永久性后遺癥并沒有列出詳細(xì)的判定標(biāo)準(zhǔn)。而內(nèi)地關(guān)于則給出了明確的3個(gè)，只需要滿足一個(gè)即可申請(qǐng)理賠。從這個(gè)角度說，香港的定義似乎又過于寬泛，內(nèi)地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)更加明確細(xì)致，能更好地避免理賠糾紛。

嚴(yán)重腦損傷

香港：嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷

定義：意外的頭部受傷導(dǎo)致殘余腦部損傷，達(dá)到持久性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的程度，并引起重要的功能損害，重要的功能損害是指受保人被注冊(cè)腦神經(jīng)科?？漆t(yī)生以格拉斯哥之頭部損傷結(jié)果（Glasgow Outcome Scale of Head Injuries）的第8.0版本評(píng)估而獲得5分或以下，或于獲醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)接受的類似尺度中表示相等程度的功能損害。

內(nèi)地：嚴(yán)重腦損傷。

定義：指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成6項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。

對(duì)比：香港所引用的格拉斯評(píng)分體系是比較傳統(tǒng)的腦部創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，主要針對(duì)受創(chuàng)傷時(shí)的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。香港要求的不高于5分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)算是該體系下的最低分?jǐn)?shù)，對(duì)于一般患者來說可能程度上過于嚴(yán)重（接近腦死亡）。相比之下，內(nèi)地的定義只規(guī)定了確診手段和創(chuàng)傷后遺癥，因?yàn)椴糠只颊咴谑中g(shù)后評(píng)分能有一定程度的提高。從這個(gè)角度說內(nèi)地的定義可能對(duì)患者更有利。 內(nèi)地定義中關(guān)于后遺癥“神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙”判定時(shí)間有180天的規(guī)定，對(duì)理賠的時(shí)機(jī)的要求更為嚴(yán)格。

再生障礙性貧血

香港：障礙性貧血。

定義：骨髓機(jī)能衰竭引致貧血、中性白細(xì)胞減少或血小板減少，令受保人需進(jìn)行下列最少1項(xiàng)的治療：輸入血液產(chǎn)品；骨髓刺激劑；免疫抑制劑；骨髓移植。

內(nèi)地：重型再生障礙性貧血。

定義：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板較少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；（2）外周血象需具備以下3項(xiàng)條件：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%；血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

對(duì)比：香港側(cè)重于治療手段的要求，內(nèi)地定義側(cè)重于檢查結(jié)果。一般來講，檢查結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，在確診時(shí)就可以申請(qǐng)理賠，無須先進(jìn)行治療，理賠時(shí)效上對(duì)患者會(huì)更有利。

但是如果患者的病情由于個(gè)體差異，在骨髓或血象檢查中任何一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)問題，都可能會(huì)影響理賠的申請(qǐng)，在這種情況下，香港對(duì)于治療手段的要求似乎更加容易滿足。而且，由于再生障礙性貧血的治療手段一般分為“支持治療”和“針對(duì)性目標(biāo)治療”，多年來治療手段相對(duì)固定。支持治療就是治標(biāo)，一般可以輸血、使用免疫調(diào)節(jié)劑。針對(duì)性治療就是治本，進(jìn)行骨髓移植、激素干預(yù)治療等。香港和內(nèi)地沒有差別，所以在病情未達(dá)到內(nèi)地要求的情況下，某種程度上，香港的定義更加寬泛一些。

小結(jié)

從對(duì)比結(jié)果看，整體上，內(nèi)地與香港兩地關(guān)于最高發(fā)的幾種重疾定義差異并不大，部分疾病大陸定義更加明確，香港則更加寬泛。某些程度上，香港會(huì)更方便消費(fèi)者理賠，但也會(huì)由于部分概括性定義過于寬泛，理賠時(shí)容易出現(xiàn)糾紛。消費(fèi)者也許會(huì)問：這樣的定義對(duì)比，對(duì)我究竟有什么用？筆者認(rèn)為意義有兩點(diǎn)：一是讓我們初步了解兩地（最高發(fā)）重疾定義的差別。二是讓我們對(duì)重疾定義有一個(gè)更深入的了解，“重疾”只是一個(gè)統(tǒng)稱，在理賠時(shí)，有些可以確診獲賠，有些必須滿足某（幾）種狀態(tài)才能獲賠，有些要實(shí)施了某種手術(shù)才能獲賠，有些還要在確診后經(jīng)過一段時(shí)間的觀察才能獲賠，消費(fèi)者要注意區(qū)分。

本文作者系北美精算師，中國準(zhǔn)精算師，曾供職于人壽保險(xiǎn)公司總部精算部和產(chǎn)品部，諳熟人壽保險(xiǎn)的精算評(píng)估和保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。