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急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)是一種較為常見的缺血性腦血管疾病,主要是指腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,從而產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡,其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高,嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1]。而急性后循環(huán)腦梗死的病情更為兇險,發(fā)展更為迅速,傳統(tǒng)藥物治療的死亡率仍高達(dá)90%,是目前導(dǎo)致病人死亡的主要腦血管疾病之一[2]。急性后循環(huán)腦梗死病人治療的關(guān)鍵在于如何能在早期及時地將閉塞的血管再通,盡快恢復(fù)腦的血液供應(yīng),最大限度地減少缺血腦組織的不可逆損傷[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展,溶栓治療已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死病人,能快速恢復(fù)血流動力學(xué)和血液流變學(xué),且創(chuàng)傷較小,治療效果較好;常見的溶栓治療分為動脈溶栓治療和靜脈溶栓治療兩種方式,但靜脈溶栓治療的并發(fā)癥較多,并不利于病人的預(yù)后[4]。為了進(jìn)一步探討后循環(huán)急性腦梗死病人采用動脈溶栓術(shù)治療的短期療效及對病人預(yù)后的影響,本研究對后循環(huán)急性腦梗死病人分別行責(zé)任血管的動脈溶栓治療和靜脈溶栓治療,比較兩種方式的溶栓治療效果及預(yù)后差異?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年6月我院收治的110例后循環(huán)急性腦梗死病人進(jìn)行回顧性分析,其中58例病人采用尿激酶(UK)進(jìn)行責(zé)任血管的動脈溶栓治療(動脈溶栓組),52例病人采用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療(靜脈溶栓組)。動脈溶栓組58例,其中男36例,女22例;年齡55歲~79歲(63.2歲±9.4歲);合并疾?。焊哐獕?7例,糖尿病14例,吸煙史19例;起病至入院時間(3.4±1.8)h。靜脈溶栓組52例,其中男34例,女18例;年齡58歲~79歲(64.7歲±9.0歲);合并疾病:高血壓23例,糖尿病12例,吸煙史14例;起病至入院時間(3.2±1.6)h。兩組病人年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 后循環(huán)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn):溶栓治療在起病6 h以內(nèi);美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分7分~22分;入院后經(jīng)顱腦CT、磁共振成像(MRI)證實;病人無溶栓治療禁忌證;病人或家屬知情同意。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有消化道潰瘍病史、出血病史的病人;合并顱腦出血病史的病人;伴有癲癇發(fā)作;伴有顱內(nèi)動脈畸形、動脈瘤的病人;近1個月以內(nèi)使用抗凝藥物治療的病人。
1.4 治療方法 兩組病人均在治療前進(jìn)行神經(jīng)功能評估、NIHSS 評分、心電圖、血常規(guī)、凝血系列、血生化及頭部CT 等常規(guī)檢查,靜脈溶栓組采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療,按0.9 mg/kg計算總量(最大劑量不超過90 mg),先靜脈推注總量的10%,其余90%進(jìn)行靜脈輸注。動脈溶栓組采用尿激酶進(jìn)行責(zé)任血管的動脈溶栓治療,具體方法如下:病人局麻后采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,置入6F 動脈鞘并行全身肝素化。利用全腦血管造影明確責(zé)任血管部位及側(cè)支循環(huán)情況,采用微導(dǎo)管局部接觸性溶栓,先靜脈推注尿激酶10×104U,再以10 000 U/min 的速度持續(xù)微量泵入,總量為100×104U,每間隔15 min 進(jìn)行血管造影1次,觀察溶栓效果。兩組病人在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療,并于24 h 后復(fù)查頭部CT 或MRI。
1.5 觀察指標(biāo) 分別于溶栓治療前及溶栓24 h、7 d、14 d后對兩組病人進(jìn)行NIHSS評分;于術(shù)后24 h進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,觀察責(zé)任血管的再通情況。Gonner再通分級標(biāo)準(zhǔn):0級,無變化;1級,栓子移動,但是血液灌注改善不明顯;2級,部分再通,并且有<50%的缺血區(qū)灌注;3級:管腔完全再通,缺血區(qū)完全得到灌注。2級和3級為成功再通,治療12個月后采用改良Rankin量表(mRS)評價預(yù)后情況,0分~1分為預(yù)后良好,2分~6分為預(yù)后不良。
2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前,兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后24 h、7 d、14 d,兩組病人NIHSS評分均呈顯著降低趨勢(P< 0.05),治療后24 h、7 d、14 d,動脈溶栓組NIHSS評分均低于靜脈溶栓組(P< 0.05)。詳見表1。
表1 兩組治療前后NIHSS評分比較(±s) 分
2.2 兩組溶栓24 h后的責(zé)任血管再通情況 溶栓24 h后,動脈溶栓組病人的責(zé)任血管再通率為79.31%,顯著高于靜脈溶栓組的59.62%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.064,P< 0.05)。詳見表2。
表2 兩組溶栓24 h后的責(zé)任血管再通情況
2.3 兩組治療12個月后的預(yù)后評估情況 治療12個月后,動脈溶栓組預(yù)后良好率為60.34%,顯著高于靜脈溶栓組的40.38%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.371,P< 0.05)。詳見表3。
表3 兩組治療12個月后的預(yù)后評估情況
2.4 兩組病人出血事件發(fā)生率比較 動脈溶栓組有4例并發(fā)出血,其中消化道出血2例,顱內(nèi)出血2例;靜脈溶栓組并發(fā)出血2例,均為顱內(nèi)出血。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
急性腦梗死是一種較為常見的腦血管疾病,主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成,使管腔狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??;也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈,造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死,其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高,嚴(yán)重威脅著人類健康[5-7]。急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,其病因主要是血管、血液、血流動力學(xué)異常造成大腦動脈的狹窄和堵塞,常見的危險因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等,臨床表現(xiàn)多為頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂,少數(shù)病人會出現(xiàn)吞咽困難、言語不清、惡心、嘔吐等,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[8]。醫(yī)學(xué)上常常依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)將急性腦梗死分為完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性腦梗死4種類型,其中后循環(huán)腦梗死病人的病情更兇險,其發(fā)病和發(fā)展非常迅速,若不能及時救治,則會導(dǎo)致病人死亡[9]。因此,如何能在急性腦梗死早期對病人進(jìn)行正確診斷和治療,尤其是及時恢復(fù)血流和搶救腦缺血半暗帶對于病人的預(yù)后具有重要意義。
目前臨床上治療后循環(huán)腦梗死病人的主要方式為早期溶栓治療,可對形成的血栓進(jìn)行溶解,進(jìn)而降低腦缺血的時間和程度,盡可能恢復(fù)受損的神經(jīng)元并恢復(fù)腦部的正常神經(jīng)功能,常見有靜脈溶栓和動脈溶栓兩種方式[10]。靜脈溶栓是目前國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛、成熟的溶栓治療方法,其方便快捷且無血管內(nèi)侵入性創(chuàng)傷,在較短時間內(nèi)即可完成,常用的藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶[11];但臨床研究也發(fā)現(xiàn),靜脈溶栓治療所用藥物劑量較大,病人治療后出血概率較高,不利于預(yù)后[12]。動脈溶栓主要是應(yīng)用介入技術(shù)直接將溶栓藥物通過微導(dǎo)管頭端送至血栓形成部位進(jìn)行直接溶栓治療,必要時還可利用球囊或支架進(jìn)行碎栓、取栓,進(jìn)而增加血管再通概率[13]。研究表明,動脈溶栓治療較靜脈溶栓治療的效果更好,可保證血栓部位的局部溶栓藥物濃度達(dá)到靜脈溶栓治療的9倍,閉塞血管再通程度更高,病人的預(yù)后效果更好[14]。這與本研究結(jié)果基本一致。
本研究結(jié)果顯示,動脈溶栓組病人溶栓24 h后的責(zé)任血管再通率79.31%,顯著高于靜脈溶栓組的59.62%,提示動脈溶栓的效果更好,病人責(zé)任血管的再通率更高,其預(yù)后效果更好。
NIHSS是目前臨床上較為常用的神經(jīng)功能檢查量表之一,主要是通過意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、感覺、共濟(jì)失調(diào)等方面對病人實際情況進(jìn)行評估,得分越高則提示病人的神經(jīng)功能越差[15]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組治療后NIHSS評分均有所降低,但動脈溶栓組降低更為明顯,提示兩種治療方式均能有效改善病人的癥狀,進(jìn)而恢復(fù)病人的神經(jīng)功能,但動脈溶栓的效果更為明顯。同時發(fā)現(xiàn),動脈溶栓組治療12個月后預(yù)后良好率為60.34%,顯著高于靜脈溶栓組的40.38%,提示動脈溶栓治療的效果更好,病人的短期預(yù)后效果更好。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn),動脈溶栓組有4例病人并發(fā)出血,其中消化道出血2例,顱內(nèi)出血2例;靜脈溶栓組并發(fā)出血2例,均為顱內(nèi)出血。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示動脈溶栓治療的安全性較好,并不增加病人并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究限于研究樣本量的不足,對于動脈溶栓用于后循環(huán)急性腦梗死的長期預(yù)后效果仍需做進(jìn)一步研究。
綜上所述,后循環(huán)急性腦梗死病人采用動脈溶栓術(shù)治療較靜脈溶栓的效果更好,病人的短期預(yù)后效果更好。