大血管內(nèi)介入治療缺血性腦卒中的臨床觀察

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腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，其中88%為缺血性卒中[1]。缺血性卒中是危害我國城鎮(zhèn)居民健康的“頭號殺手”，具有“三高一低”(發(fā)病率高、致死率高、病死率高、治愈率低)的特點[2-3]，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬例，每年約有150萬人死于腦血管病。在腦卒中存活者中，約有3/4不同程度喪失勞動能力，其中重度殘疾者約占40%。目前，我國每年用于腦卒中的治療費用估計在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因腦卒中支出接近200億元，為國家和眾多家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。2015年6月29日，美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)更新了急性卒中早期管理指南中對血管內(nèi)治療部分的推薦意見，將支架取栓用于發(fā)病4.5 h內(nèi)急性前循環(huán)大血管閉塞所致卒中的證據(jù)等級列為1A級[5]。同時，為進(jìn)一步規(guī)范急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療工作，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織成立急性缺血性卒中介入診療指南撰寫組，經(jīng)過反復(fù)地討論及修改，最終于2015年上半年發(fā)布《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[6]。

近年來，血管內(nèi)介入治療越來越多地應(yīng)用于急性缺血性卒中病人的血管再通治療，接觸性溶栓、經(jīng)微導(dǎo)管機械碎栓、球囊成形、Penumbra抽吸血栓和Solitaire AB支架取栓5種方法治療15例急性缺血性腦卒中病人，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2016年7月在我科行介入溶栓治療的15例缺血性腦卒中病人(介入組)，男11例，女4例，年齡41歲～75歲，中位年齡62歲；其中合并高血壓7例，糖尿病3例，冠心病1例，風(fēng)濕性心臟病1例，房顫4例；發(fā)病<6 h 13例，6 h～8 h 2例；前循環(huán)閉塞10例，后循環(huán)閉塞5例。并選取非介入治療24例缺血性腦卒中病人(非介入組)，男17例，女7例；年齡25歲～98歲；中位年齡59歲；其中合并高血壓14例，糖尿病6例，冠心病1例，風(fēng)濕性心臟病1例，房顫8例；發(fā)病<6 h 21例，發(fā)病>6 h 3例；前循環(huán)閉塞20例，后循環(huán)閉塞4例。介入組和非介入組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 介入組按照《中國腦血管防治指南》診斷[7]，所有病例均符合標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查，排除腦出血病人，均無溶栓禁忌證。非介入組按照《中國腦血管防治指南》診斷[7]，所有病例均符合標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，均有溶栓禁忌證。

1.3 方法 介入組選擇局麻或全麻下進(jìn)行，在數(shù)字減景血管造影術(shù)(DSA)監(jiān)視下，穿刺點選擇股動脈，采用Seldinger技術(shù)穿刺植入6F導(dǎo)管鞘導(dǎo)引雙頸總動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈。準(zhǔn)備完畢后根據(jù)病人體重靜脈注入肝素，病人肝素化后行全腦血管造影檢查，明確病人血管閉塞情況和側(cè)支循環(huán)建立情況。確定血管閉塞部位后，將導(dǎo)管頭置于患病側(cè)頸內(nèi)動脈，對大腦中動脈或基底動脈段腦梗死病人將微導(dǎo)管引入其閉塞部位或栓塞內(nèi)進(jìn)行接觸性溶栓、經(jīng)微導(dǎo)管機械碎栓、球囊成形、Penumbra抽吸血栓和Solitaire AB支架取栓治療，溶栓劑選擇尿激酶或重組人組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)，或利用導(dǎo)絲、微導(dǎo)管來回通過血栓的機械性作用碎裂血栓，或根據(jù)血管直徑選取適當(dāng)球囊成形，或經(jīng)Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓，或經(jīng)導(dǎo)管送入Solitaire AB型支架4 mm×15 mm(6 mm×20 mm)置于閉塞段動脈內(nèi)取栓，必要時可將支架置于閉塞段；碎栓、球囊成形、溶栓、吸栓、取栓過程中應(yīng)經(jīng)微導(dǎo)管造影了解腦動脈再通及前向血流狀況、有無栓子脫落造成繼發(fā)性腦栓塞等，前向血流評定(thrombolysis in cerebral ischem-iarade，TICI)Ⅱ級～Ⅲ級時結(jié)束治療，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人意識、生命體征及瞳孔變化，如病人躁動不安，應(yīng)謹(jǐn)慎鎮(zhèn)靜處理。術(shù)后處理：24 h后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d抗血小板治療及依達(dá)拉奉保護神經(jīng)等治療，所有病人術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱平掃CT，了解有無繼發(fā)性腦出血。

非介入組按照2007年、2010年、2014年中國腦血管病防治組制定的《中國腦血管防治指南》治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 評估腦卒中嚴(yán)重程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Heahh Stroke Scale，NIHSS)，血流動力學(xué)評估采用TICI，治療術(shù)后TICI Ⅲ級為血管完全再通，TICI Ⅱ級為血管部分再通，TICI 0級～Ⅰ級為血管再通失敗。采用改良Rankin(mRS)量表評定腦卒中后病人神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

2 結(jié) 果

2.1 血管內(nèi)介入治療組臨床療效 發(fā)病<6 h病人13例，完全再通8例(61.54%)，部分再通3例(23.08%)，未通2例(15.38%)，再通率為84.62%；發(fā)病6 h～8 h病人2例，完全再通2例(100.00%)。

前循環(huán)閉塞10例，完全再通6例(60.00%)，部分再通2例(20.00%)，未通2例(20.00%)例，再通率為80.00%；后循環(huán)閉塞5例，完全再通4例(80.00%)，部分再通1例(20.00%)，再通率為100.00%。

2.2 兩組治療前后NIHSS、mRS評分比較 介入組治療前后NIHSS評分、MRS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；非介入組NIHSS評分治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，mRS評分比較比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS、mRS評分比較(±s) 分

2.3 閉塞責(zé)任血管部位及血管再通情況、NIHSS評分比較(見表2) 缺血性腦卒中超急性期大血管內(nèi)治療有效率86.67%，NIHSS評分術(shù)后較術(shù)前平均下降60.57%；后循環(huán)閉塞血管再通率高于前循環(huán)閉塞，與后循環(huán)相關(guān)特點有關(guān)：后循環(huán)大血管閉塞無法再通后病死率高，生存者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重[8]，未行及時治療的后循環(huán)缺血性卒中的病死率可達(dá)80%～90%。

表2 病人閉塞責(zé)任血管部位及血管再通情況、NIHSS評分等比較

2.4 兩組治療后死亡、重殘、中輕殘率比較 介入組死亡率、重殘率均低于非介入組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后死亡率、重殘率、中輕殘率比較 %

2.5 并發(fā)癥 血管內(nèi)介入治療缺血性卒中的主要并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血、繼發(fā)性腦梗死、動脈夾層、再灌注損傷、導(dǎo)絲折斷、血管痙攣、再通血管閉塞等。介入組2例病人在植入頸動脈C1段支架時支架內(nèi)急性血栓形成，即予尿激酶溶栓治療后完全再通；1例病人在栓塞破裂前交通動脈瘤時閉塞載瘤大腦前動脈，即予植入支架，大腦前動脈完全再通；1例大腦中動脈機械碎栓時發(fā)生微導(dǎo)絲頭端斷裂滯留于血管內(nèi)；2例病人頸內(nèi)動脈起始段閉塞，嚴(yán)重Ⅲ型弓，其中1例因頸內(nèi)動脈末端造影顯示TICI 0級，再通失敗因腦水腫死亡，另1例前交通動脈開放，且大腦中動脈栓塞，介入器械無法到位血管再通失?。?例基底動脈完全再通，栓子脫落繼發(fā)腦栓塞，病人神經(jīng)癥狀無進(jìn)行性加重；1例基底動脈閉塞病人血管再通因血流動力學(xué)原因無返流致一側(cè)小腦后下動脈缺血導(dǎo)致小腦梗死；介入組中僅1例出現(xiàn)無癥狀性的顱內(nèi)出血，出血部位在基底節(jié)，考慮由于閉塞動脈再通后穿支動脈再灌注損傷引起。非介入組治療缺血性卒中的主要并發(fā)癥包括：腦水腫、腦疝、腦出血、急性腎衰竭、消化道出血、肺部感染等。非介入組4例因腦疝死亡，1例因急性腎衰竭死亡，2例因腦出血死亡。

3 典型病例

病例[1] 男，41歲，發(fā)病2 h，治療前NIHSS評分15分。DSA影像提示：左大腦中動脈M1段急性閉塞，TICI 0級，有部分軟腦膜側(cè)支代償(見圖1A)；左大腦中動脈M1段經(jīng)微導(dǎo)管注入尿激酶溶栓治療后血管再通，TICI 3級，治療后NIHSS評分0分(見圖1B)。

圖1介入組1例左側(cè)大腦中動脈栓塞通過動脈尿激酶溶栓再通病人DSA影像

病例[2] 男，69歲，發(fā)病3 h，治療前NIHSS評分17分。DSA影像提示：基底動脈遠(yuǎn)段急性閉塞，TICI 0級(見圖2A)；基底動脈遠(yuǎn)段閉塞經(jīng)Solitaire AB支架取栓治療后血管再通，TICI 3級，治療后NIHSS評分6分(見圖2B)。

圖2介入組1例基底動脈閉塞通過Solitaire AB支架取栓再通病人DSA影像

4 討 論

急性缺血性卒中的預(yù)后與顱內(nèi)閉塞血管能否及時再通密切相關(guān)[9]，靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中發(fā)病3 h內(nèi)的首選治療，能夠使中小動脈閉塞再通，但對大血管閉塞療效差[10]。另外，由于治療時間窗的限制，適合靜脈溶栓的急性缺血性卒中病人很少[11]，延長靜脈溶栓時間窗，出血風(fēng)險增加，病人總體收益下降，而且靜脈溶栓對顱內(nèi)大動脈閉塞再通率低，病人預(yù)后差[11-12]。近年來，致力于提高急性缺血性卒中治療效果的血管內(nèi)介入治療研究不斷發(fā)展，從動脈溶栓、動脈及靜脈聯(lián)合溶栓、血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架成形術(shù)、機械碎栓到機械取栓，顱內(nèi)大血管的再通率顯著提高[13-15]。特別是血管內(nèi)機械取栓術(shù)作為一種治療急性缺血性卒中的新方法[12，16]，能顯著提高大血管閉塞的再通率，挽救缺血半暗帶，改善神經(jīng)功能缺損，提高病人生存質(zhì)量，顯示了較好的臨床效果；隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，動脈內(nèi)溶栓已經(jīng)成為治療急性缺血性卒中的重要措施，可盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞，改善病人的預(yù)后。

目前治療難點在于擴大時間窗、提高再通率、降低術(shù)后出血并發(fā)癥致死率和病死率，同時提高治愈率而改善預(yù)后。機械取栓相對于動脈溶栓可以明顯擴大時間窗，縮短手術(shù)時間。在早期的Merci試驗中，納入標(biāo)準(zhǔn)病人的取栓時間窗為8 h，而隨著第2代、第3代取栓裝置的發(fā)展，時間窗被不斷地擴大，甚至超過24 h[17-19]，而奠定動脈溶栓基礎(chǔ)的proact-2試驗中其研究范圍是6 h內(nèi)的大腦中動脈閉塞[20]，對于后循環(huán)的急性閉塞，盡管有研究認(rèn)為可以擴大到24 h以后[21-22]，但缺乏高級別證據(jù)的支持。本研究中介入組動靜脈溶栓病人完全再通率61.54%、部分再通率23.08%、再通率為86.67%；后循環(huán)閉塞再通率100.00%，前循環(huán)閉塞再通率為80.00%，盡可能地降低致死率和病死率，同時提高治愈率，具有良好的臨床療效。

總之，靜脈溶栓與血管介入治療是急性缺血性卒中再通治療發(fā)展中的不同階段，在目前而言，血管內(nèi)治療具有技術(shù)復(fù)雜性和時間緊迫性的特點，意味著隨機試驗的陽性結(jié)果與臨床實踐中病人獲益仍有巨大改進(jìn)空間。高效、迅速的血管再通才是病人臨床獲益的關(guān)鍵。加強神經(jīng)介入醫(yī)師的培訓(xùn)，完善院前急救轉(zhuǎn)運體系，建立區(qū)域性卒中救治網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化院內(nèi)的綠色通道流程，完善影像評估方法，不斷研發(fā)新型取栓裝置，必將使越來越多的急性缺血性卒中病人從血管內(nèi)介入治療中獲益。