多普勒超聲心動圖評價巨大左心室瓣膜置換術(shù)對左心室結(jié)構(gòu)及收縮功能的影響

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巨大左心室是指病人左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥7 cm，收縮末期內(nèi)徑(LVESD)≥5 cm，其原發(fā)病可見慢性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全引起左心室容量負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，繼而心肌細(xì)胞增厚變性，甚至壞死，部分心肌細(xì)胞萎縮，而膠原纖維含量增加，造成心肌收縮能力下降，呈進(jìn)行性心腔擴(kuò)大[1-2]。巨大左心室一旦形成，內(nèi)科藥物已無法逆轉(zhuǎn)左心室結(jié)構(gòu)，臨床多建議采用瓣膜置換術(shù)，但圍術(shù)期需保證病人心肌功能良好，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，避免圍術(shù)期病人因左心室結(jié)構(gòu)改變出現(xiàn)不良心臟事件，影響預(yù)后[3]。本研究采用多普勒超聲心動圖評價巨大左室瓣膜置換術(shù)對左心室結(jié)構(gòu)及收縮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年3月—2016年10月收治的130例巨大左心室病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為巨大左心室，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》第12版及《中國心肺血管疾病診斷與治療指南》[4]；順利完成瓣膜置換術(shù)；接受多普勒超聲心動圖監(jiān)測。排除繼發(fā)性高血壓、心肌梗死、竇性心律等影響術(shù)后左心室功能觀察的病人。130例巨大左心室病人中男74例，女56例；年齡18歲～64歲(45.3歲±6.7歲)；病因：風(fēng)濕性心臟病74例，退行性疾病17例，先天性心臟病22例，感染性心內(nèi)膜炎13例，其他心瓣膜病4例；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級83例，Ⅳ級26例；術(shù)前超聲心動圖顯示：二尖瓣關(guān)閉不全64例，主動脈瓣關(guān)閉不全45例，二尖瓣及主動脈雙瓣膜病變21例，合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全13例；心電圖結(jié)果：心房纖顫67例，竇性心律58例，期前收縮14例，Ⅳ度房室傳導(dǎo)阻滯11例，心肌損害58例。

1.2 方法 對NYHA心功能Ⅳ級病人予以充分術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療，2例心功能難以改善者術(shù)前予以多巴胺或米力農(nóng)持續(xù)靜脈輸注。所有病人均進(jìn)行瓣膜置換術(shù)治療，均在全身麻醉下進(jìn)行，并聯(lián)合體外循環(huán)、中度低溫(24 ℃～28 ℃)、中度血液稀釋(血細(xì)胞比容0.20～0.25)下手術(shù)。單行二尖瓣置換(MVR)64例，單行主動脈瓣置換(AVR)45例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換(DVR)21例，同期行三尖瓣成形術(shù)(TVP)13例，其中Devege成形術(shù)9例，Kay成形術(shù)4例。置換瓣膜均為機(jī)械瓣膜，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈關(guān)閉不全嚴(yán)重者切開主動脈左右冠狀動脈口直接灌注，主動脈根部灌注冷晶體心臟停搏液行心肌保護(hù)。盡量縮短主動脈阻斷及體外循環(huán)時間，術(shù)后盡早使用多巴胺等正性肌力藥、擴(kuò)血管藥減輕心臟前后循環(huán)時間，改善冠狀動脈供血。術(shù)前、術(shù)后均予以多普勒超聲心動儀(日立EUB-6500彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz～3.5 MHz)掃描。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后2周、1個月、6個月、12個月采用超聲心動圖進(jìn)行心功能監(jiān)測，分別測量室間隔厚度(IVST)、LVEDD、左心室后壁厚度(LVPWT)，并利用4個心動周期的均值計算左室質(zhì)量(LVM)=1.04×[(EDD+IVST+PDW)3-EDD3]-13.6，再除以體表面積(BSA)，即可得到左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，其中EDD代表左室內(nèi)徑，PDW代表血小板體積分布寬度。同時記錄LVESD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及每搏指數(shù)(SVI)，計算二尖瓣舒張早期血流速度峰值(E)與二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期運(yùn)動峰速度(Em)的比值(E/Em)，并分析不同超聲心動圖參數(shù)與病人預(yù)后(病死)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 所有病人均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病人，術(shù)后12個月隨訪，失訪8例，死亡8例，體外循環(huán)時間87 min～379 min，主動脈阻斷時間47 min～236 min，呼吸機(jī)輔助時間21 h至12 d。單瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)時間(124.7±24.9)min，主動脈阻斷時間(75.3±14.6)min；雙瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)時間(236.5±34.7)min，主動脈阻斷時間(174.6±31.9)min；15例術(shù)后嚴(yán)重低心排，使用主動脈內(nèi)球囊后好轉(zhuǎn)；7例術(shù)后合并肝腎功能不全者行床旁連續(xù)血液凈化治療，多臟器功能不全2例。

2.2 病人手術(shù)前后超聲心動圖左心室結(jié)構(gòu)比較 術(shù)后2周與術(shù)前比較，病人LVEDD、LVESD顯著升高(P<0.05)；術(shù)后1個月與術(shù)前比較，病人LVEDD、LVESD、LVPWT、LVM均顯著下降(P<0.05)；術(shù)后12個月與術(shù)前比較，病人各指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)。詳見表1。

表1 手術(shù)前后超聲心動圖左心室結(jié)構(gòu)比較(±s)

2.3 手術(shù)前后超聲心動圖左心室收縮功能比較 術(shù)后2周，病人LVEF較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，SVI、E/Em與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，病人SVI顯著高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后6個月，病人SVI顯著高于術(shù)前(P<0.05)，E/Em顯著低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后12個月，病人LVEF、SVI顯著高于術(shù)前(P<0.05)，E/Em顯著低于術(shù)前(P<0.05)。詳見表2。

表2 手術(shù)前后超聲心動圖左心室收縮功能比較(±s)

2.4 超聲心動圖指標(biāo)與病人預(yù)后的相關(guān)性分析 超聲心動圖參數(shù)各指標(biāo)均與病人預(yù)后有一定相關(guān)性，其中IVST、LVEDD、LVESD、LVPWT、LVM、E/Em與病人預(yù)后呈正相關(guān)，SVI與病人預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。詳見表3。

表3 超聲心動圖指標(biāo)與病人預(yù)后情況的相關(guān)性分析

3 討 論

巨大左心室的瓣膜病是臨床公認(rèn)的危重心臟瓣膜病，病人因瓣膜病變重、病期長、反復(fù)心力衰竭可導(dǎo)致左心功能嚴(yán)重受損，且巨大左心室病人心肌組織已普遍存在明顯的病理損害，甚至出現(xiàn)不可逆改變[5]。雖然心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療巨大左心室病人首選方案，但是術(shù)后病人易發(fā)生低心輸出綜合征、頑固性室性心律失常、呼吸衰竭等[6]。對病人手術(shù)時機(jī)的選擇及圍術(shù)期心功能、不良反應(yīng)的監(jiān)測亦十分重要，通常臨床對心功能改善不明顯或無改善病人的手術(shù)十分重視[7]，該類病人往往已形成不可逆左心室功能損害，在進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后預(yù)后評估時，已無法單純從數(shù)據(jù)判斷左心室功能，還需結(jié)合多種檢查資料[8]，如病人年齡、既往疾病史、既往心功能情況、超聲心動圖檢查表現(xiàn)綜合判斷，尤其是超聲心動圖中LVPWT、IVST等指標(biāo)，可充分反映病人左心室結(jié)構(gòu)，并根據(jù)其參數(shù)變化積極預(yù)防室性心律失常，改善病人預(yù)后[9-10]。

心臟瓣膜置換術(shù)中，良好的心肌保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11]，術(shù)前經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查，顯示病人左心室結(jié)構(gòu)已部分破壞，其LVEF普遍下降，E/Em普遍升高，故術(shù)前對此類病人應(yīng)加強(qiáng)左心功能保護(hù)和支持，采用4∶1含血停跳液和晶體停跳液保護(hù)心肌，并盡可能保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)，使左心功能更容易恢復(fù)[12]，多普勒超聲心動圖檢查顯示LVEF升高，但左室肥厚、心肌退行性改變者，左室收縮功能降低，術(shù)后左室血量突然升高，多數(shù)病人可出現(xiàn)LVEF降低[13]，并持續(xù)2周左右，因此術(shù)后需延長多巴胺、多巴酚丁胺使用時間。本研究顯示，術(shù)后病人左心室收縮功能短期內(nèi)并無較大改變，僅LVESD、LVEDD較術(shù)前下降，但其他指標(biāo)并無顯著改善，甚至有加重趨勢，原因在于左心室前負(fù)荷、心臟做功和心肌耗氧量增加，部分病人出現(xiàn)術(shù)后LVEF值假性上升，與術(shù)前瓣膜關(guān)閉不全引起左心室容量負(fù)荷過重，繼而出現(xiàn)術(shù)后LVEF值上升有關(guān)，但多數(shù)病人均改變不明顯。本研究還顯示病人術(shù)后LVEDD、LVESD均小于術(shù)前，提示心室重構(gòu)較為明顯，亦提示部分病人心室擴(kuò)大，有負(fù)荷過重、代償擴(kuò)張的可能性，且隨著術(shù)后時間的延長呈進(jìn)行性減小的趨勢，且術(shù)后6個月縮小程度最低，術(shù)后12個月逐漸恢復(fù)，提示病人心室擴(kuò)大可能存在負(fù)荷過重，代償擴(kuò)張的可能，尤其是病程短、急性瓣膜關(guān)閉不全者。本研究中病人術(shù)后早期LVEF、E/Em均低于術(shù)前，分析原因可能是術(shù)前主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)假性LVEF上升所致，不能真實反映左心室功能；此外，手術(shù)、體外循環(huán)時間對病人自身心肌功能有一定影響，當(dāng)血流動力學(xué)恢復(fù)后，其自身心肌功能無法滿足機(jī)體需求，故術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，本研究顯示術(shù)后1個月后，病人LVEF、SVI逐漸升高，術(shù)后1年接近正常水平，表明隨著血流動力學(xué)恢復(fù)，病人心室重構(gòu)、心室收縮功能逐漸改善。

總之，多普勒超聲心動圖可較全面評估巨大左心室瓣膜置換術(shù)對左心室結(jié)構(gòu)及收縮功能的影響，臨床可通過術(shù)前、術(shù)后分析各參數(shù)，正確、全面評估其心功能，并根據(jù)其參數(shù)變化予以相應(yīng)治療，促進(jìn)病人病情好轉(zhuǎn)、身體恢復(fù)，但本研究術(shù)后隨訪僅1年，未評估多普勒超聲心動圖對術(shù)后病人的遠(yuǎn)期效果。