血液回收在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用及對凝血與攜氧功能的影響

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心臟外科中對心臟瓣膜病的治療多采用心臟瓣膜置換術(shù)，目前，心臟瓣膜置換術(shù)在國內(nèi)心臟手術(shù)中占據(jù)第一位，而輸血為該手術(shù)的順利開展提供保障，隨著異體輸血造成的危害越來越引起廣大醫(yī)患的重視，血液回收技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床手術(shù)中[1-2]。從1818年首次應(yīng)用血液回收技術(shù)后，該技術(shù)不斷發(fā)展，血液回收機(jī)使該技術(shù)得到進(jìn)一步完善。術(shù)中自體血回輸主要是將病人受到創(chuàng)傷后體內(nèi)的積血及術(shù)中失血進(jìn)行收集、抗凝、過濾、分離、清洗、凈化，然后回輸給病人，血液回收機(jī)經(jīng)過收集失血，然后進(jìn)行自動去除多余細(xì)胞碎片、肝素等，回收的紅細(xì)胞數(shù)量高達(dá)90%，濃度高達(dá)50%[3]。術(shù)中采用自體血回輸，為病人提供的血液可與其完全相容，同時避免由于異體輸血而發(fā)生的免疫性輸血反應(yīng)或交叉感染等癥狀，還避免了因術(shù)中出血過多而造成血液供不應(yīng)求的情況[4]。由于術(shù)中自體血回輸屬于非生理過程，回收的血液質(zhì)量可能會對機(jī)體造成一定的影響，本研究通過對本院接診的行心臟瓣膜置換術(shù)的35例病人采用自體血液回收機(jī)進(jìn)行回收回輸血液，與同期未進(jìn)行自體血液回收的35例病人進(jìn)行比較，比較血小板計(jì)數(shù)(PLT)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)等，對血液回收在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用及對凝血功能與攜氧功能的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年6月于我院進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的70例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無心臟病手術(shù)史；②無嚴(yán)重器官疾病，如肝、肺等；③無免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；④無手術(shù)禁忌證。隨機(jī)將70例病人分為觀察組和對照組。觀察組35例，男21例，女14例；年齡19歲～64歲(48.15歲±2.42歲)；體重42 kg～71 kg(57.62 kg±4.29 kg)；主動脈阻斷時間(41.24±9.38)min；行主動脈瓣置換術(shù)12例，行二尖瓣置換術(shù)17例，行二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)6例；心功能分級Ⅱ級14例，Ⅲ級12例，Ⅳ級9例。對照組35例，男22例，女13例；年齡20歲～64歲(49.04歲±2.25歲)；體重41 kg～70kg(56.83kg±4.72kg)；主動脈阻斷時間(40.87±9.55)min；行主動脈瓣置換術(shù)13例，行二尖瓣置換術(shù)18例，行二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)4例；心功能分級Ⅱ級13例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例。本研究已得到我院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人術(shù)前均建立靜脈通路，同時將復(fù)方乳酸鈉林格氏液進(jìn)行輸注，采用咪達(dá)唑侖、芬太尼及維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以維庫溴銨、芬太尼及異氟醚進(jìn)行麻醉維持。常規(guī)建立體外循環(huán)，并采用無血預(yù)充，流量維持在2 L/(min·m2)～2.6 L/(min·m2)，橈動脈平均壓為60 mmHg～80 mmHg，將4∶1含鉀冷跳液作為心肌保護(hù)液，每半小時灌注1次，所有病人在進(jìn)行整個體外循環(huán)的過程中均采用自然降溫，溫度為鼻溫30 ℃～32 ℃，同時術(shù)中根據(jù)病人的情況對其水、電解質(zhì)及酸堿平衡等進(jìn)行調(diào)解。觀察組采用美國血液CS5自體血液回輸機(jī)進(jìn)行自體血液回輸。術(shù)前，將含肝素抗凝劑進(jìn)行配制，同時采用肝素鹽水將雙腔進(jìn)行預(yù)充、吸引管道及過濾器，將儲血器、過濾器及回收罐等與血液回收管道系統(tǒng)進(jìn)行連接。術(shù)中，利用負(fù)壓吸引裝置將術(shù)中血液進(jìn)行回收，儲存于儲血罐，并與肝素鹽水進(jìn)行混合，使多余的肝素及組織碎片等通過儲血罐內(nèi)的抗凝血過濾去除，當(dāng)血液儲存至800 mL時，通過血液回收機(jī)的泵頭將血液從儲血罐驅(qū)動，使其進(jìn)入離心碗，此時，回收的紅細(xì)胞可進(jìn)行自動洗滌，然后泵入血袋，2 h內(nèi)回輸至病人體內(nèi)。對照組病人體外循環(huán)停止后根據(jù)其病情將未經(jīng)處理的剩余機(jī)血及庫血進(jìn)行回輸。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后24 h對胸腔引流量及庫血用量進(jìn)行記錄分析；②分別抽取病人術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周的靜脈血，并檢測其凝血功能，凝血功能包括：凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、PLT、凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)，均采用法國思塔高STA-COMPACT型全自動血凝分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測；③采集靜脈血檢測病人攜氧功能，攜氧功能包括： PaO2、SaO2、血細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白含量(HGB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，均采用BM830全自動血液細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測，酸堿度(pH值)采用ABL800血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后24 h庫血用量及胸腔引流量 觀察組病人庫血用量及胸腔引流量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h庫血用量及胸腔引流量比較(±s) mL

2.2 兩組凝血功能比較 術(shù)前，兩組凝血功能各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組PT、APTT及TT均先上升然后逐漸降低至正常水平，術(shù)后1周時觀察組PT、APTT、TT指標(biāo)恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后，兩組FIB、PLT均先下降然后逐漸上升至正常值，術(shù)后1周時，觀察組FIB、PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

2.3 兩組攜氧功能比較 術(shù)前，兩組攜氧功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組PaO2均先上升，然后逐漸降低至正常水平，術(shù)后1周時，觀察組PaO2恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組SaO2、Hct、HGB、RBC及pH值均先降低然后逐漸上升至正常值，術(shù)后1周時，觀察組SaO2、Hct、HGB、RBC及pH值均顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組攜氧功能比較(±s)

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)屬于心血管外科較為常見的手術(shù)之一，手術(shù)用時較長，術(shù)中失血量較大，且術(shù)中高應(yīng)切力、血流模式的改變、組織缺血再灌注損傷及抗凝劑的使用等均可導(dǎo)致或加重術(shù)中出血，故手術(shù)時需大量應(yīng)用血制品[5]。傳統(tǒng)輸血治療屬于異體輸血，有研究發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)中采用異體血時，受血病人自身的免疫系統(tǒng)會被觸發(fā)，從而導(dǎo)致其免疫系統(tǒng)被抑制，造成無法抵制術(shù)后感染，病人機(jī)體內(nèi)原本不活躍的病毒感染性不斷增強(qiáng)，容易造成肺炎、心臟病、感染等[6-7]。在心外科手術(shù)中，降低異體輸血的使用量是有效防止輸血后并發(fā)癥的有效手段之一，同時由于異體輸血的來源緊張，且可對受血病人的血液造成一定破壞，使自體血回輸在臨床輸血中的應(yīng)用越來越廣泛[8]。采用血液回收機(jī)將術(shù)中出血進(jìn)行回收，經(jīng)處理后將其濃縮成為紅細(xì)胞懸液，再回輸給病人，在減少異體血液用量的同時，減少了血液的浪費(fèi)，節(jié)省了庫血用量，還可避免病人出血較多、過快，保證了術(shù)中所提供的血液屬于新鮮血細(xì)胞，有利于搶救成功率的提高[9]。

馬玲波等[10]指出血液回收會引起病人的活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原減少。這是因?yàn)檠涸谶M(jìn)行回收處理的過程中，紅細(xì)胞比重最高，通常位于離心碗的最外側(cè)，而比重較低的血小板、白細(xì)胞均位于內(nèi)側(cè)，血漿比重最低，位于最內(nèi)上側(cè)，離心時將絕大部分的血漿、白細(xì)胞、血小板等去除，紅細(xì)胞是回收血的主要成分。Cesna等[11-12]研究顯示，術(shù)前凝血功能正常的病人進(jìn)行回輸血且回輸血量低于1 000 mL時，對病人造成的影響較為輕微，當(dāng)回輸血量高于1 500 mL時，對病人的凝血功能影響也不明顯，當(dāng)回輸血量在1 500 mL～2 000 mL時，對機(jī)體的凝血功能影響較大，但24 h左右便可基本恢復(fù)正常，當(dāng)回輸血量高于2 000 mL時，機(jī)體凝血功能呈現(xiàn)明顯障礙，且自身代償恢復(fù)較為困難，需進(jìn)行嚴(yán)密的凝血功能監(jiān)測，同時采取必要的措施進(jìn)行干預(yù)，如補(bǔ)充新鮮血漿、血小板及其他凝血因子等。有文獻(xiàn)報道，病人體內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)大于60×109/L，且凝血因子達(dá)到正常值的30%時便能維持機(jī)體的正常凝血功能，且濃縮紅細(xì)胞懸液肝素的清除率高達(dá)95%，肝素含量低于10 U，有效降低了肝素作為抗凝劑時對凝血功能的影響[13]。本研究中，術(shù)后24 h時FIB、PLT均減少，PT延長，這是因?yàn)檠夯厥盏闹饕煞譃榧t細(xì)胞，而FIB、PLT等相對較少，術(shù)后1周時，F(xiàn)IB、PLT基本恢復(fù)至正常，該結(jié)果與王侃等[14]研究結(jié)果具有相似性。盡管術(shù)后凝血因子出現(xiàn)波動，但并未發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂現(xiàn)象。自體血回輸和異體輸血相比，其優(yōu)勢還在于有效切斷輸血相關(guān)疾病的傳播途徑，從而避免因輸血造成的相關(guān)疾病發(fā)生，如免疫抑制、變態(tài)反應(yīng)、移植物抗宿主反應(yīng)等，有效降低輸血意外的發(fā)生率，同時可有效緩解血源供應(yīng)的緊張趨勢，尤其是解決Rh(D)陰性稀有血型病人擇期手術(shù)時出現(xiàn)血源緊張的有效方式。

濃縮的紅細(xì)胞通過去除血漿的過程，導(dǎo)致其pH值及Na+濃度有效降低，雖然低溫環(huán)境所保存的血紅細(xì)胞代謝會顯著降低，但由于是封閉式保存，無氧代謝增加，導(dǎo)致大量的酸性代謝產(chǎn)物不能排除，時間越長則對庫存血的酸堿度影響越大，最終影響血紅細(xì)胞的攜氧功能[15-16]。心臟瓣膜置換術(shù)中采用自體血回輸，則會降低上述情況的發(fā)生。相關(guān)研究認(rèn)為自體采血可對機(jī)體骨髓造血干細(xì)胞的分化進(jìn)行有效刺激，促使紅細(xì)胞加快生成，從而加快術(shù)后HGB及HCT上升[17]。本研究中，通過術(shù)中采用自體血回輸進(jìn)行供血，病人術(shù)后24 h時HGB、Hct及RBC均有所降低，由于回輸血自體血紅細(xì)胞攜氧功能較強(qiáng)，術(shù)后24 h PaO2升高，圍術(shù)期并無出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象的病人，紅細(xì)胞內(nèi)pH值直接受到血漿pH值的影響，相關(guān)研究表明，當(dāng)血漿pH值低于7.35時，紅細(xì)胞內(nèi)外的pH則無明顯相關(guān)，當(dāng)?shù)陀谝欢ǔ潭葧r，紅細(xì)胞內(nèi)外pH則會顯現(xiàn)出依賴性關(guān)系，回收血pH的升高，導(dǎo)致血液酸度降低，由于回收血的PaO2與正常值相接近，故回收血pH雖然升高，但在紅細(xì)胞的緩沖系統(tǒng)代償范圍之內(nèi)，對機(jī)體的攜氧功能無明顯影響[18-19]。本研究中，通過血液回收進(jìn)行供血，雖然病人的pH值有所上升，但PaO2與正常值相接近，提示病人術(shù)中出血雖經(jīng)創(chuàng)面破壞和血液回收機(jī)的系統(tǒng)處理，但紅細(xì)胞的攜氧能力并無變化，仍然屬于正常范圍。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)中采用自體血液回收可及時將術(shù)中失血進(jìn)行回收和回輸，減少自體血液丟失，同時對病人凝血功能和攜氧功能產(chǎn)生的影響較小，有利于血液循環(huán)的維持。