慢性心力衰竭(CHF)為各種心血管病進(jìn)展的一個(gè)終末階段,是造成老年人群死亡的重要疾病。CHF不僅表現(xiàn)為病人心臟泵功能明顯減退,而且還伴有不同類型的心律失常,嚴(yán)重影響了CHF病人的治療及預(yù)后,其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)為CHF常見的一種合并癥[1]。這兩種疾病都能給病人的循環(huán)系統(tǒng)造成很大的危害,特別是兩種疾病合并發(fā)作,造成的死亡率進(jìn)一步增加。臨床相關(guān)研究指出,CHF并發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)是由多種因素相互作用的結(jié)果[2]。心律失常是造成CHF病人死亡的一個(gè)重要原因,且死亡率相對(duì)較高。胺碘酮是一種抗心律失常藥,主要通過延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期,抑制心房和心肌傳導(dǎo)速度,降低竇房結(jié)的自律性[3];二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物對(duì)于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)均具有一定作用[4]。本研究觀察胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2013年6月—2015年6月本院收治的老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人80例作為研究對(duì)象,均符合慢性心力衰竭診斷指南[5],均經(jīng)胸部X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查確診。診斷標(biāo)準(zhǔn):有基礎(chǔ)心臟疾病病史、體征及癥狀;有液體潴留、乏力、呼吸困難;左室射血分?jǐn)?shù)≤50%、左室收縮末期容量增加和左室增大。入選標(biāo)準(zhǔn):伴有陣發(fā)性心房顫動(dòng),且有心悸癥狀;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)~Ⅲ級(jí);年齡在60歲以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):肺功能障礙者;病態(tài)竇房結(jié)綜合征與竇性心動(dòng)過緩者;Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者;低鉀血癥或甲狀腺功能異常者;各種精神疾病人;急性發(fā)作CHF;基礎(chǔ)心率為非竇性心律。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意,并與病人及家屬簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例,男23例,女17例;年齡62歲~78歲(70.09歲±4.17歲);NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)19例;有特發(fā)性房顫8例,風(fēng)濕性心臟病5例,冠心病13例,高血壓病14例。對(duì)照組40例,男26例,女14例;年齡63歲~79歲(70.22歲±4.37歲);NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)17例;有特發(fā)性房顫6例,風(fēng)濕性心臟病5例,冠心病16例,高血壓病14例。兩組年齡、性別、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 入院后兩組均接受常規(guī)抗心力衰竭治療,包括強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張、心肌營(yíng)養(yǎng)劑等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予胺碘酮片(賽諾菲民生制藥公司)口服治療,第1周,每天3次,每次0.2 g;第2周,每天2次,每次0.2 g;第3周及以后,每天1次,每次0.2 g。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦片(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000545)治療,每天1次,每次75 mg。兩組均治療12個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號(hào)彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè),線陣探頭頻率為2 MHz~5 MHz,測(cè)定兩組室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)和左心室后壁厚度(LVPW),并計(jì)算左室重量指數(shù)(LVMI);兩組均在竇性心律時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查測(cè)定P波離散度(Pd),增益為20 mm/mV,走紙速度為50 mm/s;記錄兩組陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)、心腦血管不良事件以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。
2.1 兩組竇性心律維持率比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后,兩組竇性心律維持率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療9個(gè)月、12個(gè)月后,觀察組竇性心律維持率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組竇性心律維持率比較 例(%)
2.2 兩組陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)比較 治療12個(gè)月后,觀察組陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。
2.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Pd比較 治療12個(gè)月后,觀察組IVST、LVd、LVPW、LVMI、Pd均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。
次/月
表3 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Pd比較(±s)
2.4 兩組心腦血管不良事件比較 治療12個(gè)月,兩組心力衰竭再入院、腦卒中發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。
2.5 不良反應(yīng) 兩組用藥期間未見低血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.50%,對(duì)照組為17.50%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。
表4 兩組心腦血管不良事件比較 例(%)
表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)
心力衰竭和心房顫動(dòng)都是人體血液循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病,由于心臟的收縮和舒張功能發(fā)生障礙,引起靜脈血不能充分循環(huán),使得心臟功能受損使心臟節(jié)律出現(xiàn)問題。CHF病人的心房顫動(dòng)在發(fā)作初期多以陣發(fā)性為主,隨著心力衰竭逐漸加重而發(fā)展至持續(xù)性心房顫動(dòng),最終轉(zhuǎn)變成為慢性心房顫動(dòng)。陣發(fā)性房顫為心房顫動(dòng)的一個(gè)特殊類型,發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜,可能包括兩個(gè)方面的因素,一是心動(dòng)過緩、急性牽拉心房以及房性期前收縮等因素,二是以心房擴(kuò)張、心房有效不應(yīng)期縮短等為主要特征的解剖重構(gòu)、電重構(gòu)[6]。CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生因素亦較多且復(fù)雜,黃學(xué)斌等[7]研究認(rèn)為,左心房?jī)?nèi)徑增大、B 型利鈉肽水平升高、病程較長(zhǎng)、高齡等為CHF合并心房顫動(dòng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CHF所導(dǎo)致的心肌間質(zhì)纖維化為促進(jìn)心房顫動(dòng)維持和發(fā)展的重要基礎(chǔ)[8]。隨著心房顫動(dòng)的反復(fù)發(fā)作及持續(xù)發(fā)展,病人心臟也會(huì)出現(xiàn)電活動(dòng)異常及結(jié)構(gòu)異常變化,例如左室功能減退、心房擴(kuò)大、不應(yīng)期縮短等。因此,預(yù)防及減少持續(xù)性心房顫動(dòng)的發(fā)作對(duì)CHF病人預(yù)后具有重要意義。
在病人轉(zhuǎn)復(fù)之后,常需要繼續(xù)服用藥物以維持竇性心律,減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥,但兼具Ⅳ類抗心律失常藥物特性,故其電生理作用非常復(fù)雜。其主要電生理效應(yīng)是通過延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期,消除折返激動(dòng)來(lái)抑制心室肌細(xì)胞自律性,從而達(dá)到降低心率、恢復(fù)竇性心律的作用,且其有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、抗心肌缺血的作用,故被強(qiáng)烈推薦適用于冠心病伴發(fā)心律失常治療[9]。既往研究認(rèn)為,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與心房顫動(dòng)關(guān)系密切,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)通過加重病人心房纖維化,對(duì)電重構(gòu)產(chǎn)生不良影響,從而導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生及維持[10]。厄貝沙坦可屬血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,為新型的非肽類藥物,對(duì)改善高血壓性心臟病、冠心病等病人的心室重塑及動(dòng)脈彈性具有重要作用[11]。
本研究結(jié)果顯示,治療9個(gè)月、12個(gè)月后,觀察組竇性心律維持率明顯高于對(duì)照組,表明胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦提高了老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的竇性心律維持效果,而在治療3個(gè)月、6個(gè)月后,兩組竇性心律維持率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療有一定時(shí)間依賴性,需要延長(zhǎng)治療周期。這與閆秀蓮等[12]的研究結(jié)果相近。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組Pd與PAF發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組,提示胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦能夠有效改善老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人預(yù)后。厄貝沙坦雖然對(duì)于腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶與腎素?zé)o明顯抑制作用,但是厄貝沙坦能夠抑制血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化,阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng),減輕血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用,從而達(dá)到抑制心室重構(gòu)的目的[13]。同時(shí),部分研究指出,冠心病病人存在心肌細(xì)胞鈣內(nèi)流增加現(xiàn)象,而鈣內(nèi)流增加造成心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成增加,使得心肌細(xì)胞體積不斷增大,從而引起心室肥厚、心室重構(gòu)[14]。國(guó)外研究報(bào)道指出,心肌細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流增加與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體、心肌細(xì)胞表面受體相結(jié)合使得鈣離子通道開放可能有一定關(guān)系,提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體可能也是CHF病人心室重構(gòu)的一個(gè)重要因素[15]。厄貝沙坦能夠抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體和心肌細(xì)胞表面受體之間的結(jié)合,減少鈣內(nèi)流,抑制CHF病人的心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示,治療12個(gè)月后,觀察組IVST、LVDd、LVPW、LVMI、Pd均明顯低于對(duì)照組,提示胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療可有效逆轉(zhuǎn)老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的左心室肥大。研究顯示,胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療可減少心腦血管不良事件的發(fā)生[16]。本研究中觀察組心力衰竭再入院、腦卒中發(fā)生率均低于對(duì)照組,但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏少有關(guān)。還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人對(duì)胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦治療具有較好耐受性。
綜上所述,胺碘酮聯(lián)合厄貝沙坦能夠明顯降低老年CHF伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人的Pd,有效維持竇性心律,可有效逆轉(zhuǎn)左心室肥大,且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。