八段錦結(jié)合合理情緒療法治療心房顫動射頻消融術(shù)后焦慮的療效觀察

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心房顫動是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常，心房因無序電活動而失去有效收縮，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。近幾年心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)取得了長足的進(jìn)步，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、加拿大心血管學(xué)會(CCS)和美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟學(xué)會(AHA)/美國心律協(xié)會(HRS)相繼出臺或更新心房顫動治療指南，將癥狀性陣發(fā)性心房顫動列為導(dǎo)管消融的適應(yīng)證，近年來一些有經(jīng)驗(yàn)的中心已將適應(yīng)證擴(kuò)大為持續(xù)時(shí)間較短的持續(xù)性心房顫動[1-3]。隨著此項(xiàng)技術(shù)的不斷開展，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)病人對手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況存在明顯的焦慮情緒，因?yàn)閷?dǎo)管消融術(shù)后1個(gè)月～3個(gè)月，心房顫動早期復(fù)發(fā)非常常見，但由于術(shù)后3個(gè)月早期復(fù)發(fā)的部分房性心律失常可自行消失，故2012 HRS/歐洲心律協(xié)會(EHRA)/歐洲心律失常學(xué)會(ECAS)導(dǎo)管和外科治療共識建議在術(shù)后設(shè)置3個(gè)月的空白期，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心房顫動、心房撲動、心動過速不認(rèn)定為心房顫動消融復(fù)發(fā)(證據(jù)級別B)[4]。對于病人而言3個(gè)月的空白期常有很重的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安，擔(dān)心心房顫動有可能隨時(shí)發(fā)生，對心悸、胸悶等癥狀的過分關(guān)注，甚至頻繁就醫(yī)等。而負(fù)性情緒可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，使心臟電生理不穩(wěn)，進(jìn)而誘發(fā)心律失常，形成惡性循環(huán)[5]。為了減輕病人焦慮情緒，幫助病人順利度過術(shù)后空白期，2014 年1月—2016 年6月對北京某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動射頻消融術(shù)后轉(zhuǎn)至我科病人進(jìn)行焦慮情緒及生活質(zhì)量評估，給予合理情緒療法干預(yù)，并配合八段錦訓(xùn)練，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2016年6月在北京某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科心房顫動射頻消融術(shù)后轉(zhuǎn)至我科治療的200例病人為研究對象。其中男104例，女96例，年齡55歲～72歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前心房顫動病程3個(gè)月至10年，均接受環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)，術(shù)后提示已恢復(fù)竇性心律；意識清楚，有一定溝通和閱讀能力，能獨(dú)立完成有關(guān)調(diào)查；既往無精神類疾病史且無家族精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤病人；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級病人；③過去6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗焦慮、抑郁藥物治療的病人；④溝通或認(rèn)知交流障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 測評工具 ①漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)[6]：包括14個(gè)項(xiàng)目，分界值14 分，≥14 分為肯定有焦慮，如總分<7分則沒有焦慮。②健康狀況調(diào)查問卷(SF-36) 中文版[7]：從總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康 8 個(gè)方面評價(jià)病人的生存質(zhì)量。③心房顫動對生活質(zhì)量的影響量表(Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life，AFEQT)評分[8]：包括心房顫動癥狀的嚴(yán)重程度評估，同時(shí)評價(jià)病人日?；顒?、對心房顫動診療的擔(dān)心及治療的滿意度，反映心房顫動與生活質(zhì)量的變化具有較高的特異性。其得分范圍為0分～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。④EHRA分級：以心房顫動相關(guān)癥狀(心悸、疲勞、頭暈、胸痛、呼吸困難、焦慮)對日?；顒拥挠绊懽鳛樵u定尺度，根據(jù)其受影響的輕重分成 EHRA Ⅰ級(無癥狀)～Ⅳ級(致殘，無法進(jìn)行日?；顒?。EHRA 分級法與生活質(zhì)量有相關(guān)性，臨床醫(yī)生操作簡單，可以橫向及縱向比較心房顫動病人的生活質(zhì)量。2010年歐洲心房顫動管理指南中推薦用于心房顫動臨床評估[9]。

1.3 測評方法 對入選病人發(fā)放 HAMA-14量表，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員解釋量表中的問題，由病人自己選擇問題的對應(yīng)答案，篩選術(shù)后合并焦慮情緒的病人。采用SF-36、AFEQT等量表評定合并焦慮情緒心房顫動病人的生活質(zhì)量。觀察期限為3個(gè)月，期滿后應(yīng)用上述量表對病人進(jìn)行再次評定。

1.4 分組方法 對經(jīng)過HAMA-14確定為合并術(shù)后焦慮的病人94例(47%)進(jìn)行隨機(jī)分組。應(yīng)用Epidemiological Calculator 2000軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將病人隨機(jī)分為治療組和對照組，各47例。治療組男24例，女 23例；對照組男25例，女22例。兩組在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病情輕重、焦慮情緒發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.5 治療方法 對照組根據(jù)病情輕重及術(shù)前心房顫動類型不同，口服節(jié)律控制藥物及華法林進(jìn)行抗凝治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0。治療組除常規(guī)藥物治療外，采用八段錦結(jié)合合理情緒療法，由康復(fù)醫(yī)師全程教授、指導(dǎo)八段錦鍛煉，直至病人可完全掌握，每周訓(xùn)練5 d，每日1次，每次20 min～30 min。專業(yè)心理咨詢師給予一對一心理干預(yù)，每周 1 次，每次30 min，共4次。具體步驟如下：①攝入性會談與診斷評估階段(包括相關(guān)軀體檢查)； ② 領(lǐng)悟階段，明確不合理信念，不合理的信念有絕對化、以偏概全、糟糕至極等特征。病人找出的不合理信念有“我術(shù)后再發(fā)作一次心房顫動，我手術(shù)就是失敗的” (以偏概全) ；“術(shù)后絕對不能再發(fā)生心慌了”(絕對化要求)，“術(shù)后又出現(xiàn)心房顫動了！真是糟糕透了，手術(shù)白做了” (糟糕至極) 等。讓病人領(lǐng)悟，自己的焦慮情緒及其軀體化癥狀與自身不合理信念的關(guān)系。③修通階段，利用“黃金規(guī)則”引導(dǎo)病人，通過與不合理觀念進(jìn)行辯論等方式，幫助病人建立新的合理的觀念，同時(shí)放棄絕對化要求、 糾正過分概括化思維，正確客觀評價(jià)自己，改變糟糕至極的觀念，理性評估后果。④再教育階段，鞏固新的合理觀念，以使其能更習(xí)慣地采用合理的思維方式[10-11]。治療同時(shí)積極創(chuàng)造良好的社會支持環(huán)境，讓家屬積極配合，主動關(guān)心病人，配合做好支持性心理治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMA-14評分變化 治療前兩組HAMA-14評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組HAMA-14評分明顯降低(P<0.01)，而對照組治療前后HAMA-14評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示八段錦結(jié)合合理情緒療法可緩解病人焦慮情緒。詳見表1。

表1 兩組治療前后 HAMA-14 評分比較(±s) 分

2.2 兩組治療前后SF-36變化 治療后治療組SF-36評分較治療前升高(P<0.05)，而對照組治療后SF-36評分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組SF-36評分8個(gè)維度均較對照組明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后 SF-36評分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后AFEQT評分變化 治療后治療組AFEQT評分較治療前升高(P<0.05)，而對照組治療前后AFEQT評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后AFEQT評分比較(±s) 分

2.4 兩組治療前后EHRA 分級變化 治療后治療組EHRA分級較治療前增高(P<0.05)，而對照組治療后EHRA 分級較治療前無顯著改善(P>0.05)。提示經(jīng)治療后心房顫動相關(guān)癥狀對日?；顒拥挠绊憸p少。詳見表4。

表4 兩組治療前后EHRA 分級比較 例

3 討 論

3.1 焦慮情緒對心房顫動術(shù)后病人的影響 鑒于近年心房顫動射頻消融術(shù)研究結(jié)果顯示射頻消融治療心房顫動優(yōu)于抗心律失常藥物治療，越來越多的指南將心房顫動射頻消融列為心房顫動可能的一線治療，而且適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大。但射頻消融治療術(shù)后病人仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，雖然早期復(fù)發(fā)是消融失敗的獨(dú)立預(yù)測因素，但術(shù)后最初數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，有60%在此后隨訪中無心房顫動再發(fā)，因此2012 HRS/EHRA/ECAS 導(dǎo)管和外科治療共識建議對所有進(jìn)行心房顫動導(dǎo)管消融的病人3個(gè)月后再進(jìn)行評估。但在臨床中，射頻消融術(shù)后療效評估空白期這一概念，并不為廣大病人所熟知，不少心房顫動病人在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出不同程度的焦慮情緒，表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張，對心房顫動復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，對醫(yī)生“漠視”的不理解，常伴有心悸、胸悶、出冷汗、失眠等自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在心房顫動射頻術(shù)后病人中有47%表現(xiàn)有焦慮的癥狀。

心房的電生理特性受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)刺激均可激發(fā)心房顫動。迷走神經(jīng)刺激主要通過乙酰膽堿，激活乙酰膽堿敏感性鉀電流，縮短心房肌動作電位時(shí)限和不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)刺激主要通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，增加自律性和觸發(fā)活動，焦慮情緒導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，在術(shù)后極易誘發(fā)心房顫動[12-13]，而術(shù)后心房顫動再發(fā)，更加助長了病人的焦慮情緒，最終形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2 生活質(zhì)量評估方法選擇 SF-36在國內(nèi)的心房顫動臨床研究、調(diào)查中較常用，但對心房顫動的特異性低，不能準(zhǔn)確地抓住心房顫動相關(guān)的生活質(zhì)量受損程度，故本研究中同時(shí)選擇應(yīng)用具有代表性的 AFEQT 心房顫動特異性問卷，此問卷特異性高，內(nèi)容詳盡，對心房顫動病人健康狀況的改變敏感性較高。而EHRA 分級法與生活質(zhì)量相關(guān)性好，適用于各種不同癥狀的心房顫動病人，可以橫向及縱向比較心房顫動病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)合上述3種生活質(zhì)量評分，提示心房顫動射頻術(shù)后合并焦慮的病人日?；顒邮芟?，相關(guān)癥狀(心慌、胸悶)發(fā)作增多，對治療結(jié)果的擔(dān)心程度較高，治療滿意度下降。

3.3 應(yīng)用八段錦及合理情緒療法的意義 合理情緒療法是近年來頗受歡迎的心理咨詢方法，屬于認(rèn)知行為療法，其理論認(rèn)為引起人們情緒困擾的并不是事件本身，而是人們對事件的看法、態(tài)度、評價(jià)等認(rèn)知內(nèi)容，因此，通過改變認(rèn)知，可以改善情緒，進(jìn)而緩解因情緒困擾引起的癥狀體征。合理情緒療法中常配合應(yīng)用行為治療技術(shù)，即通過行為的改變而促進(jìn)情緒的改變[14]。八段錦因簡單易學(xué)，實(shí)用有效，練習(xí)不受場地、時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等客觀因素的限制，易于為病人所接受。八段錦通過調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身等方法來調(diào)整精、氣、神，達(dá)到“心全于中，形全于外”，使全身肌肉放松，以緩解緊張、焦慮情緒，同時(shí)由于八段錦的運(yùn)動強(qiáng)度和動作的編排次序符合運(yùn)動學(xué)和生理學(xué)規(guī)律，動靜相兼，神與形和，也更加利于病人術(shù)后的康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為八段錦舒展、拉伸肢體的動作疏通了全身經(jīng)絡(luò)，利于氣血的流通運(yùn)行。西醫(yī)認(rèn)為八段錦可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善心肺功能，使心肺的機(jī)能充分發(fā)揮，達(dá)到緩解術(shù)后癥狀體征的目的。本研究顯示應(yīng)用八段錦結(jié)合合理情緒療法病人能顯著控制焦慮情緒，較理性、客觀地面對術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀體征，生活質(zhì)量提高，對治療結(jié)果的擔(dān)心程度下降，治療滿意度提高，較對照組有能更加順利地度過術(shù)后3個(gè)月的空白期。

綜上所述，對于心房顫動射頻消融術(shù)后病人應(yīng)用八段錦結(jié)合合理情緒療法，在改善焦慮情緒及生活質(zhì)量方面效果明顯。由專業(yè)心理咨詢師在住院期間幫助病人建立較現(xiàn)實(shí)、較理性的觀點(diǎn)，減少病人的不良情緒體驗(yàn)，使他們帶著最少的焦慮情緒出院，盡可能減少情緒困擾和軀體障礙在今后生活中出現(xiàn)的可能性，同時(shí)由康復(fù)醫(yī)師教授八段錦，通過康復(fù)鍛煉使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，并可提高病人依從性，對鞏固療效、降低并發(fā)癥發(fā)生率有積極作用。