局部皮瓣在面部創(chuàng)面美容修復(fù)中的應(yīng)用

臧立波，劉海元，張 佳

（大同市第三人民醫(yī)院 整形科，山西 大同，037008）

常見的面部缺損原因主要在于燒傷、車禍創(chuàng)傷等，還有頭面部的良惡性腫物及疤痕切除后創(chuàng)面的修復(fù)、各種外傷造成的皮膚缺損等，面積可大可小，發(fā)生的部位多在眼周、口周、顴部、額部、顳部等部位，部分患者可出現(xiàn)肌肉和神經(jīng)的損傷。目前對于其治療主要通過手術(shù)方式給予有效修復(fù)。而面部是人體外觀展示重要部分，面部皮膚缺損的修復(fù)對美學要求很高，局部皮瓣修復(fù)是較好的手術(shù)選擇[1]。本研究分析了局部皮瓣在面部創(chuàng)面美容修復(fù)中的應(yīng)用價值分析及對患者生活質(zhì)量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月-2017年2月90例面部創(chuàng)面美容修復(fù)患者進行回顧性分析，根據(jù)方法的不同分成2組。觀察組年齡42歲-83歲，平均（58.71±2.51）歲。男女各19例、26例。眼周、口周、顴部、額部、顳部、其他部位各有11例、10例、8例、7例和5例、4例。對照組年齡42歲-81歲，平均（58.21±2.24）歲。男女各19例、26例。眼周、口周、顴部、額部、顳部、其他部位各有10例、10例、8例、7例和5例、5例。兩組一般資料無明顯差異。

1.2 方 法

1）對照組為中厚或全厚皮片移植修復(fù)，觀察組則為各種局部皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)。面部腫物瘢痕切除范圍與局部皮瓣修復(fù)相同。術(shù)后創(chuàng)基徹底止血，根據(jù)缺損大小自耳后或前臂內(nèi)側(cè)取皮，（皮膚顏色質(zhì)地與面部相近）修剪成全厚或厚中厚皮片直接移植并打包封閉創(chuàng)面。繼發(fā)創(chuàng)面多可直接拉攏縫合?？紤]皮片回縮，可略大于缺損范圍，也可將缺損邊緣適當游離并縮小缺損范圍。

2）手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因稀釋為0.5%加腎上腺素（1:100000）作局部浸潤麻醉，良性腫物的切除范圍為距腫物邊緣1-2mm，基底細胞癌5mm以上，鱗狀細胞癌則10mm以上，一般根椐術(shù)中冰凍結(jié)果作為指導(dǎo)，至于少見的惡性黑色素瘤則至少距腫物邊緣50mm以上。由于增行性瘢痕造成的面部畸形改善時則盡量松解瘢痕粘連，將直線瘢痕修整為鋸齒狀以達到外觀及功能的完全改善。切除后形成的繼發(fā)性創(chuàng)面則根據(jù)缺損的大小、深度、位置和周圍皮膚的沿延展性等情況進行相應(yīng)的皮瓣移植或局部皮瓣修復(fù)，一般直徑大于1cm的創(chuàng)面直接拉攏縫合張力較大，多采用局部皮瓣修復(fù)，額部以A-T、滑行及皮下蒂皮瓣多用，鼻部則以鼻唇溝的異位、旋轉(zhuǎn)及皮下蒂皮瓣修復(fù)，缺損直徑不超過2cm的一般一個皮瓣就可以完全封閉，且瘢痕位于鼻唇溝，恢復(fù)后不明顯。面部由于皮膚延展性較好，所以缺損較大時可以用一個或多個皮瓣修復(fù)，如菱形瓣，對偶三角瓣，三葉瓣或者大的皮下蒂皮瓣。上下瞼的皮膚缺損可以根據(jù)缺損長度寬度設(shè)計眼輪匝肌瓣修復(fù)。面部皮瓣設(shè)計長寬比例皮瓣的設(shè)計長寬比例一般可以達到3-3.5:1，眼輪匝肌區(qū)甚至可以達到4-6:1，局部皮瓣一般為帶蒂皮瓣，不涉及知名血管神經(jīng)，切除深度為皮下筋膜層，面部局部皮瓣修復(fù)后一般張力不大，必要時可皮下放置引流，防止形成血腫影響皮瓣回流形成壞死。盡量設(shè)計切口線沿面部自然輪廓線或隱藏于發(fā)際線中以保證美觀性。皮瓣的切取比較靈活，一般繼發(fā)創(chuàng)面都可以直接拉攏縫合，必要時做三葉瓣封閉，而植皮則比較簡單，多取與面部色澤質(zhì)地相近的耳后或上臂內(nèi)側(cè)為供區(qū)。術(shù)后觀察植皮成活情況及局部皮瓣血運情況。1周左右進行拆線[2-3]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質(zhì)地滿意度及患者自覺舒適度。

1.4 統(tǒng)計學方法

SPSS20.0統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)t檢驗，而計數(shù)資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者對面部外觀的滿意度、患者對皮膚色澤質(zhì)地滿意度、患者自覺舒適度相比較

觀察組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質(zhì)地滿意度、自覺舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1.

2.2 典型案例見圖1-2

3 討 論

各種面部創(chuàng)傷后造成的皮膚缺損在整形外科中極為常見。一般缺損直徑不超過1cm的都可以直接拉攏縫合。如果缺損面積較大直接拉攏縫合可能造成表情器官移位，疤痕增生明顯甚至因張力過大皮膚壞死。常用的修復(fù)方法較多，但局部皮瓣具有不可替代的作用。因為面部血供較好，皮瓣的設(shè)計長寬比例一般可以達到3-3.5:1，眼輪匝肌區(qū)甚至可以達到4-6:1[4-6]，鼻唇溝區(qū)血管網(wǎng)豐富，不必解剖血管蒂，可以順行逆行做成旋轉(zhuǎn)、推進、異位等各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。而位于面部的皮膚缺損，直徑4cm之內(nèi)的，筆者都喜歡用兩個皮下蒂皮瓣修復(fù)，對于高齡皮膚癌擴大切除后的患者取得了滿意的效果[7-8]。皮片移植雖然比較簡單，但容易出現(xiàn)色素沉著和皮片攣縮而不利于面部外觀的改善，患者接受度低下[9]。局部皮瓣修復(fù)則是面部軟組織缺損修復(fù)的理想方法，可根據(jù)面部缺損部位不同選擇合適皮瓣，且確保皮瓣面積大小的掌握合理，達到轉(zhuǎn)移和縫合之后有合適張力且不影響皮瓣血運為準，必要時還可通過引流管放置避免缺損部位血腫而引起皮瓣壞死[10]。研究顯示，對于面部皮膚缺陷，在整形外科手術(shù)中，患者面部皮膚缺損主要是由于色素痣，面部疤痕和創(chuàng)傷。在治療過程中，如果缺損區(qū)域直徑小于1cm，可以選擇直接縫合。如果缺損部位的直徑，長度和寬度超過3cm，可以選擇游離的皮膚移植物進行修復(fù)[11]。對于年齡較大的患者或面部皮膚松弛的患者，上述標準可適度放松。這些患者主要是大面積皮膚腫瘤。許多皮膚可用于腫瘤切除和修復(fù)。對于年輕患者，可用組織較少，必須嚴格控制適應(yīng)癥[12]。選擇局部皮瓣，在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)皮膚缺損的實際情況，主要是缺損部位，選擇不同的局部皮瓣，如鼻尖，鼻或上唇缺損等，可選擇修復(fù)鼻唇溝皮瓣。對于鼻唇溝邊緣缺損患者，主要選擇鼻唇溝槽線的自然方向，合理設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣。對于切口線設(shè)計，它位于鼻唇褶皺線內(nèi)。手術(shù)后，切口痕跡更小[13]，手術(shù)外觀良好，術(shù)后瘢痕不顯著。對于缺損范圍不在鼻唇溝邊緣的患者，可選用旋轉(zhuǎn)瓣作為切口線設(shè)計，主要設(shè)計在皮紋線上，以保證手術(shù)后切口痕跡非常隱蔽。由于唇部和臉頰豐富的血液供應(yīng)，可以為局部皮瓣設(shè)計設(shè)計狹窄的皮瓣設(shè)計，以確保皮瓣血供，皮瓣成功率高。對于皮瓣設(shè)計，切割操作非常簡單，可以在局部麻醉下進行。新月形皮瓣的使用主要用于鼻旁缺損的修復(fù)和上唇缺損的修復(fù)，但皮瓣的游離面積比較大，容易出血。與其他皮瓣相比，有必要徹底止血。對于眼瞼外翻或眼眶下緣輕度變形的患者，可選擇Z，V-Y形狀來解決問題。對于缺陷寬度小于1厘米的患者，選擇鼻唇褶皮瓣或眼輪匝肌肌瓣。對于上瞼皮膚松弛，年齡較大的，選擇眼輪匝肌肌皮瓣。如果修復(fù)全下瞼，選擇雙蒂皮瓣[14]。

表1 兩組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質(zhì)地滿意度患者、自覺舒適度相比較（x ± s）

圖1 17歲男性車禍后自左向右依次為額部右眉右上瞼大片皮膚缺損、雙側(cè)滑行皮瓣及皮下蒂皮瓣修復(fù)，術(shù)后1周、術(shù)后3個月后的情況

圖2 80歲女性，鱗狀細胞癌，兩處，術(shù)后一年照片

本研究中，對照組為皮片修復(fù)，觀察組為局部皮瓣修復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組患者對面部外觀的滿意度、患者對皮膚色澤質(zhì)地滿意度、患者自覺舒適度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；

綜上所述，局部皮瓣進行面部創(chuàng)面美容修復(fù)的療效確切，可有效提高修復(fù)的效果，改善傷后皮膚外觀，增加患者滿意度，改善患者生活質(zhì)量和社交功能。