心肌缺血患者心肌復(fù)極儲(chǔ)備功能研究

康茹冰 王紅宇

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)方式來增加心臟負(fù)荷誘發(fā)靜止?fàn)顟B(tài)下未表現(xiàn)出來的心肌缺血，可更加全面地反映心臟功能狀態(tài)，還可發(fā)現(xiàn)由冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管功能異常等引起的心肌缺血。大量研究表明：心肌缺血可導(dǎo)致復(fù)極儲(chǔ)備功能的下降，表現(xiàn)為獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征[1]。這是由于緩慢延遲整流鉀電流（slow delayed rectifier potassium current，Iks）是人類心肌細(xì)胞的重要的復(fù)極儲(chǔ)備。靜息狀態(tài)下Iks對(duì)復(fù)極幾乎不起作用，當(dāng)心率增快時(shí)或其它復(fù)極電流受抑制時(shí)，Iks可代償性增大從而心室復(fù)極獲得補(bǔ)償，使復(fù)極儲(chǔ)備表現(xiàn)正常。當(dāng)各種原因的心肌缺血導(dǎo)致的Iks基因異?；騿魏塑账岫鄳B(tài)性而致Iks外向電流減弱，而其它鉀電流又不能代償性增多時(shí)，復(fù)極儲(chǔ)備能力降低，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)。本文通過比較心肌缺血患者、疑似心肌缺血患者的RR間期、QT間期以及QTC值來研究其復(fù)極儲(chǔ)備的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 于2010年1月至2013年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院檢查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的患者500例中選取200例，其中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（陽(yáng)性組）67 例，男 33 例，女 34 例，年齡 43～62（52.22±9.31）歲；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性（可疑陽(yáng)性組）66例，男33例，女 33例，年齡 44～62（52.65±8.69）歲；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（陰性組）67例，男34例，女33例，年齡 42～62（52.22±9.31）歲，分組標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性組：①ST段水平型或下斜型下移＞0.1mV（J點(diǎn)后60～80ms），持續(xù)時(shí)間＞1min；②較運(yùn)動(dòng)前ST段水平型或下斜型下移=0.1mV，合并室性心動(dòng)過速；③除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背型上抬≥0.1mV；④安靜心電圖無U波倒置，但運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)U波倒置；⑤運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)，收縮壓反而下降≥10mmHg。（2）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可疑陽(yáng)性組：①ST段水平型或下斜型下移＞0.1mV（J點(diǎn)后60～80ms），持續(xù)時(shí)間＜1min；②ST段水平型或下斜型下移0.05～0.10mV，持續(xù)1min。③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，但ST段水平型或下斜型下移＜0.1mV。④運(yùn)動(dòng)中可見T波改變者安靜心電圖無T波改變。⑤心率不隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加，反而有所下降者（ST段水平型或下斜型壓低＜0.1mV）。（3）陰性組：與病例組性別、年齡相匹配，活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)不符合陽(yáng)性與可疑陽(yáng)性的對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 使用美國(guó)昆頓公司生產(chǎn)的Q-stress型活動(dòng)平板進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3組患者在檢查前3d均停止服用導(dǎo)致ST段異常改變和增加心肌耗氧量的藥物，平板運(yùn)動(dòng)前2h禁止煙酒。按照Bruce設(shè)定方案，即心率達(dá)到年齡預(yù)計(jì)值最大心率時(shí)終止平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。最大心率=（220-年齡）×85%。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 選取活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前起始、運(yùn)動(dòng)中心率90次/min、120次/min、最快心率、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期1min及3min6個(gè)時(shí)段，測(cè)量3組患者的RR間期與QT間期并比較其變化規(guī)律。QTC=QT間期/間期，QTC越小，表明復(fù)極儲(chǔ)備功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。3組資料的RR間期、QT間期、QTC值各指標(biāo)的比較用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組對(duì)象不同心率RR間期、QT間期、QTC間期比較 見表1。

表1 3組患者各個(gè)運(yùn)動(dòng)期R-R間期Q-T間期及QTC值比較

由表1可見，3組患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)中最快心率時(shí)， RR間期、QTC間期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），QT間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者其它5個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)比較， QT間期、QTC間期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），RR間期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者QT-RR斜率的分析比較 見圖1。

圖1 3組患者QT-RR斜率的分析比較

由圖1可見，陽(yáng)性組患者的QT-RR斜率為0.176，可疑陽(yáng)性組QT-RR斜率為0.291，陰性組QT-RR斜率為0.266。表明復(fù)極儲(chǔ)備功能可疑陽(yáng)性組＞陰性組＞陽(yáng)性組。

3 討論

本文通過測(cè)定200例運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性組、可疑陽(yáng)性組和陰性組患者的QTC值來研究復(fù)極儲(chǔ)備功能[2-4]，通過測(cè)量運(yùn)動(dòng)前起始心率、運(yùn)動(dòng)中90次/min、120次/min、最快心率、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期1、3min QTC值發(fā)現(xiàn)心肌缺血患者與可疑心肌缺血患者QTC均值與陰性組比較均有差異，心肌缺血患者與可疑心肌缺血患者QTC值長(zhǎng)于陰性組[2-7]。這說明陽(yáng)性組與可疑陽(yáng)性組患者復(fù)極儲(chǔ)備功能較差[5]。

本次研究可以發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性組和可疑陽(yáng)性組患者的QTC值明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這說明陽(yáng)性組和可疑陽(yáng)性組患者復(fù)極儲(chǔ)備能力較陰性組低。但本研究有以下局限性：（1）從QT-RR散點(diǎn)圖斜率分析得出：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可疑陽(yáng)性組＞陰性組＞陽(yáng)性組，斜率越大表明復(fù)極儲(chǔ)備功能越好。但是，可疑心肌缺血患者違背了此規(guī)律，原因可能在于：從整個(gè)臨床角度來看，本研究與個(gè)體所患疾病、是否飲酒、吸煙等因素均有關(guān)，屬于臨床的混雜因素分析，但本研究只是通過單因素分析得出的結(jié)果，還需進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)與調(diào)查。（2）復(fù)極儲(chǔ)備可以表現(xiàn)在多方面，并與眾多因素有關(guān)，本研究?jī)H僅以QTC間期來反映復(fù)極儲(chǔ)備的好壞。（3）本研究中，QTC間期是采用Bazett校正得出，當(dāng)心率＞85次/min時(shí)，用Bazett公式校正會(huì)得出較長(zhǎng)的QTC值[6]。（4）QT間期即從Q波的起點(diǎn)（若無Q波，則由R波開始）至T波的止點(diǎn)，這項(xiàng)指標(biāo)手工測(cè)量時(shí)，也容易產(chǎn)生誤差。（5）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果也受多重因素的影響，出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性也不為少數(shù)。（6）運(yùn)動(dòng)中自主神經(jīng)還可直接影響QT間期[7-8]。綜上所述，在研究過程中應(yīng)全面考慮。當(dāng)然，復(fù)極儲(chǔ)備是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的新理論，目前臨床應(yīng)用仍在探索階段，還有更多的問題有待進(jìn)一步探索和研究。

心肌缺血與可疑心肌缺血患者較陰性組在運(yùn)動(dòng)期間QT間期不隨心室率變快而相應(yīng)縮短，而陰性組QT間期隨心室率變快而相應(yīng)縮短。這充分表明心肌缺血與可疑心肌缺血患者復(fù)極儲(chǔ)備能力相對(duì)降低，而陰性組復(fù)極儲(chǔ)備功能正常。