陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者心房顫動(dòng)的誘發(fā)及其特點(diǎn)

楊帆 鄭亞西 楊龍 楊永曜 劉興會(huì)

心房顫動(dòng)患者的肺靜脈區(qū)域獨(dú)特的組織學(xué)和電生理性質(zhì)是發(fā)生和維持心房顫動(dòng)的主要因素。經(jīng)皮心房導(dǎo)管肺靜脈消融術(shù)（又稱肺靜脈電隔離術(shù)，pulmonary vein isolation，PVI）是目前心房顫動(dòng)患者的主要治療手段之一。但研究顯示，起源于肺靜脈以外部位的心房顫動(dòng)也并非少見[1]。在心房顫動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)中，采用不同刺激部位及方案誘發(fā)的成功率不同[2-3]。并且，不同研究對(duì)心房顫動(dòng)誘發(fā)成功的定義也不同[2，4-6]，這同樣造成誘發(fā)成功率和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)率的偏差。目前PVI術(shù)后常以不能誘發(fā)心房顫動(dòng)作為射頻消融終點(diǎn)的意見還未獲得一致認(rèn)可，加之心房顫動(dòng)誘發(fā)的特異性的不確定，臨床對(duì)于電刺激誘發(fā)方案仍有諸多分歧[5-6]。本研究探討陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）患者刺激心房誘發(fā)出心房顫動(dòng)及其心房顫動(dòng)的特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年10月至2017年2月在貴州省心血管病研究所住院成功接受射頻消融術(shù)的PSVT患者65例，男29例，女36例，年齡18～65（42.6±12.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往診斷有心房顫動(dòng)發(fā)作史；（2）器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全、慢性肺部疾病、胸廓畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等。本實(shí)驗(yàn)符合本院倫理委員會(huì)要求，所有患者均告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料 采用北京索萊寶科技有限公司試劑盒檢測(cè)血清鉀離子濃度。采用美國GE公司Vivid E9心血管彩色超聲診斷儀測(cè)量左心房前后徑（left atrium anteroposterior diameter，LAD）、右心房（right atrium，RA）橫徑和上下徑、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDD）、右心室舒張末期內(nèi)徑（right ventricular end diastolic di ameter，RVDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 射頻消融方案 采用四川錦江電子科技有限公司電生理儀（LEAD-7000）和心臟射頻消融儀（HL-100F）。根據(jù)既往常規(guī)方法[7]，首先行心內(nèi)電生理檢查觀測(cè)記錄高位右心房有效不應(yīng)期（high right atrial effective refractory period，HRA-ERP）、冠狀竇遠(yuǎn)端有效不應(yīng)期（coronary sinus distal effective refractory period，CSd-ERP）、左心房房性心動(dòng)過速（left atrium atrial tachycardia，LAT）和右心房房性心動(dòng)過過速（right atrium atrial tachycardia，RAT）等。通過心內(nèi)刺激明確是否為房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT） 或房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）后，再予射頻消融術(shù)（采用溫度和功率上限控制模式，左側(cè)旁道和房室結(jié)雙徑路消融溫度≤55℃、功率≤30W，右側(cè)房室旁道溫度≤60℃、功率≤50W）。

1.2.3 誘發(fā)心房顫動(dòng)刺激方案 刺激部位為高位右心房（high right atrial，HRA），脈寬 1.5ms，刺激電壓以S1S1刺激1:1奪獲最小電壓，若成功誘發(fā)心房顫動(dòng)則不再刺激。若未能誘發(fā)，則進(jìn)行以下刺激頻率方案（圖1），每一步刺激次數(shù)均≤10次。記錄成功誘發(fā)心房顫動(dòng)的參數(shù)、持續(xù)時(shí)間及終止方式等。

圖1 心房顫動(dòng)誘發(fā)刺激方案路線示意圖

1.2.4 誘發(fā)心房顫動(dòng)指標(biāo) 心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）2012 心房顫動(dòng)指南[8]，結(jié)合冠狀竇（coronary sinus，CS）電極記錄到A波（A波電壓大小不一、間距絕對(duì)不齊，AA間距＜200ms）明確心房顫動(dòng)誘發(fā)成功。

1.2.5 誘發(fā)心房顫動(dòng)分級(jí) 根據(jù)誘發(fā)成功與否分為誘發(fā)組和未誘發(fā)組。誘發(fā)組依據(jù)誘發(fā)出的心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間分為＜10s、10s～＜1min及≥1min等3個(gè)亞組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用One-way ANOVA檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。誘發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間長短預(yù)測(cè)因子的檢測(cè)采用Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘發(fā)組及其亞組與未誘發(fā)組患者一般資料比較 誘發(fā)組 37例（56.9%），未誘發(fā)組 28例（43.1%）。所有誘發(fā)的心房顫動(dòng)均自行終止。其中＜10s亞組 19例（29.2%）；10s～＜1min亞組 8例（12.3%）；≥1min亞組10例（15.4%）。誘發(fā)組及其亞組與未誘發(fā)組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，誘發(fā)組與未誘發(fā)組性別、年齡、AVRT/AVNRT等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。＜10s亞組患者的LAd小于10s～＜1min亞組、≥1min亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.006、0.002，均 P＜0.05），10s～＜1min 亞組、≥1min 亞組中LAd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3亞組其他參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 誘發(fā)組及其亞組與未誘發(fā)組患者一般資料比較

2.2 誘發(fā)方案與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間比較 誘發(fā)心房顫動(dòng)刺激次數(shù)與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.592，P＜0.01）。進(jìn)一步比較3個(gè)亞組間的誘發(fā)刺激次數(shù)，結(jié)果顯示，＜10s亞組平均刺激次數(shù)為（4.3±2.2）次，低于 10s～＜1min 亞組（8.0±3.1）次及≥1min亞組（10.1±5.0）次，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.002、0.0002，均 P＜0.05）。10s～＜1min亞組與≥1min亞組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參照以往研究[2]，將＜10s亞組與10s～＜1min亞組合并計(jì)算，顯示＜1min患者平均刺激次數(shù)為（5.4±3.0）次，明顯少于≥1min亞組，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.002，P＜0.01）。以上結(jié)果提示，隨著刺激次數(shù)的增加，誘發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長。

3 討論

迄今為止，由于不同研究對(duì)心房顫動(dòng)誘發(fā)成功的定義不同[5-6，9]，導(dǎo)致心房顫動(dòng)誘發(fā)成功率不同，從而對(duì)射頻消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率的預(yù)測(cè)也不同。本研究中，在無心房顫動(dòng)病史、無器質(zhì)性心臟病和其他合并癥的PSVT患者進(jìn)行射頻消融術(shù)后，再給予刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)，有56.9%能夠成功誘發(fā)心房顫動(dòng)。并且在刺激部位和刺激節(jié)律固定情況下，誘發(fā)心房顫動(dòng)的持續(xù)時(shí)間主要與誘發(fā)刺激次數(shù)（即累積刺激強(qiáng)度）呈正相關(guān)，此外與患者LAd大小也有關(guān)。

在刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)的三因素（刺激部位、刺激節(jié)律和刺激強(qiáng)度）中，就刺激部位而言，不同研究所選擇的誘發(fā)刺激部位不完全一致。Huang等[10]僅在冠狀竇近端刺激，另一些研究則在此基礎(chǔ)上增加右心房游離壁及左右心耳處[8]。結(jié)果表明，刺激部位不同，誘發(fā)心房顫動(dòng)成功率不一致，這可能與心房各部位的不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度存在異質(zhì)性有關(guān)。本研究采用的HRA游離壁刺激為心內(nèi)電生理研究中常用和必用的刺激部位。就刺激節(jié)律而言，Huang等[10]從250ms開始，直至能1:1奪獲心房的最短起搏周期的遞減刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)，無論是總體誘發(fā)成功率還是持續(xù)誘發(fā)成功率均較200ms的猝發(fā)刺激明顯升高。另外，Haissaguerre等[5]報(bào)道，心房期前收縮刺激的誘發(fā)成功率低于從250ms開始每次遞減10ms的猝發(fā)刺激。本研究主要在于探討刺激強(qiáng)度與心房顫動(dòng)誘發(fā)的關(guān)系，故僅采用一種常用的HRA游離壁猝發(fā)刺激。就刺激強(qiáng)度而言，刺激強(qiáng)度包括刺激波脈寬、刺激電壓、刺激頻率、刺激節(jié)律、刺激次數(shù)、單次刺激持續(xù)時(shí)間和多次刺激間歇時(shí)間長短等因素。目前不同研究中重復(fù)刺激的次數(shù)不一致（2～10次不等）[2，5-6]，誘發(fā)心房顫動(dòng)的成功率和持續(xù)時(shí)間也不相同。本研究中發(fā)現(xiàn)隨著刺激次數(shù)的增加，誘發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長。本研究中，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間數(shù)據(jù)分布離散，而心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間分級(jí)數(shù)據(jù)分布相對(duì)集中，故統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果更為可靠。有趣的是，在有無成功誘發(fā)心房顫動(dòng)的誘發(fā)組和未誘發(fā)組中，未誘發(fā)組給予刺激強(qiáng)度皆大于誘發(fā)組，而兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚無法解釋此現(xiàn)象的原因，有待進(jìn)一步探討。

專家共識(shí)認(rèn)為左心房大小是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著LAD增大，心房顫動(dòng)成功率增加且心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長，符合上述共識(shí)。但在誘發(fā)組和未誘發(fā)組中，患者LAD大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前難以解釋。

有研究顯示，PVI術(shù)后常以不能誘發(fā)心房顫動(dòng)作為射頻消融終點(diǎn)，并且達(dá)到此終點(diǎn)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低[2，5，12-13]。但是，分析這些研究設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)所采用的刺激方案和對(duì)心房顫動(dòng)誘發(fā)成功的定義不完全相同，因而如何評(píng)價(jià)誘發(fā)試驗(yàn)的價(jià)值，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，有研究者采用藥物（如異丙腎上腺素）和起搏刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)，也提出心房顫動(dòng)誘發(fā)是否成功對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值的結(jié)論[14-15]。但是也有其它研究結(jié)果表明，射頻消融術(shù)后成功誘發(fā)心房顫動(dòng)并不能預(yù)測(cè)其復(fù)發(fā)[6，16]。總之，迄今的研究結(jié)果尚不能確定射頻消融術(shù)中誘發(fā)心房顫動(dòng)對(duì)隨訪心房顫動(dòng)射頻復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，可靠的結(jié)論需要進(jìn)一步大規(guī)模、多種誘發(fā)方案對(duì)照和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果證實(shí)。