屈光參差眼的特點(diǎn)與矯治

文/李琳琳

屈光參差是較為常見的屈光不正表現(xiàn)，在屈光不正的人群中普遍存在，影響成人屈光參差者戴鏡的舒適性，對于視覺發(fā)育期的幼兒來說，屈光參差可引起弱視，影響雙眼視功能的建立，造成不可逆的視功能不足。這就要求眼視光工作者在屈光檢查中能夠盡早發(fā)現(xiàn)兒童屈光參差，能夠準(zhǔn)確地給予矯正與預(yù)防性的弱視治療。對于成人來說，不僅要求眼視光工作者給予顧客準(zhǔn)確的驗(yàn)配，還要做到使屈光參差者眼鏡配戴舒適。

1 屈光參差成因

屈光參差是指雙眼的屈光狀態(tài)不一致。一般來說，人眼的屈光狀態(tài)存在輕度的差異是比較普遍的現(xiàn)象，較低的屈光參差一般可以完全依靠配鏡來解決；但是，如果雙眼屈光參差較高，以致視網(wǎng)膜上的物像大小產(chǎn)生差距，則會影響雙眼的融像功能，進(jìn)而影響立體視覺。

在人眼“正視化”過程中，眼軸增長，遠(yuǎn)視逐漸消退，若此過程中兩眼眼軸發(fā)育不平衡，則易導(dǎo)致遠(yuǎn)視消退的不平衡，進(jìn)而會引起兩眼屈光度數(shù)甚至性質(zhì)的不同；而后天性發(fā)展因素如手機(jī)、平板、電腦等各種電子產(chǎn)品的過度使用會產(chǎn)生輻射，從而損傷眼睛，長期使用還有可能造成眼部疲勞，甚至引發(fā)近視，在近視產(chǎn)生的過程中，兩眼屈光度發(fā)展不平衡，產(chǎn)生復(fù)性近視性屈光參差。

同時，屈光參差也可由外傷、手術(shù)、疾病等因素引起，如白內(nèi)障術(shù)手術(shù)IOL的植入、角膜移植術(shù)、黃斑水腫等眼底疾病均可造成屈光參差。另外，某些先天性眼部疾病也會引起雙眼眼軸長度的不同。

2 屈光參差的臨床特點(diǎn)

2.1 雙眼視覺

低度屈光參差未矯正患者可以保持雙眼單視，但因雙眼調(diào)節(jié)為保持同步，總是處于緊張和放松的不斷平衡狀態(tài)，容易發(fā)生視物模糊、視覺干擾等視疲勞癥狀。而對于較高度數(shù)的屈光參差患者來說，較高度數(shù)眼的視網(wǎng)膜成像更加模糊，在雙眼嘗試融像時較為困難，容易出現(xiàn)抑制或交替注視的情況。

一般認(rèn)為低于1.50D的屈光參差為生理性的，不會產(chǎn)生雙眼知覺異常；而高于2.50D時，會產(chǎn)生視網(wǎng)膜成像大小的不同，干擾雙眼的融合功能，但這也取決于屈光參差患者融合力的具體情況而定，也有可能患者雙眼融合力比較好，雖然雙眼存在高于2.50D以上的差異，但仍然可以正常融像。但有一點(diǎn)值得注意，不管屈光參差量多大，只要雙眼出現(xiàn)復(fù)視就應(yīng)當(dāng)診斷為病理性屈光參差。

2.2 單眼視力

在視覺發(fā)育期，如果患有較大的屈光參差，那么，屈光度高、視力差的那只眼會產(chǎn)生較深的抑制，不論視遠(yuǎn)、視近，患者都會習(xí)慣性地使用視力好的那只眼，這樣就形成了單眼視力。

2.3 交替視力

常發(fā)生于屈光狀態(tài)為一眼近視，另一眼遠(yuǎn)視或近視，且矯正視力較好的屈光參差患者中，此類患者看遠(yuǎn)使用遠(yuǎn)視或正視眼，看近使用近視眼，兩眼交替注視使用，因較少使用到調(diào)節(jié)，所以發(fā)生視疲勞的可能性非常小。

2.4 弱視和（或）斜視

視覺發(fā)育期發(fā)生的較大且未矯正的屈光參差，屈光度高的眼睛視力差，視網(wǎng)膜得不到清晰物像的刺激，容易產(chǎn)生屈光參差性弱視，進(jìn)而影響雙眼同時視、融像、立體視等視覺功能的發(fā)育。

雖然屈光參差本身并不會引起斜視，但當(dāng)產(chǎn)生屈光參差性弱視時，屈光度較高的眼睛更可能產(chǎn)生較深的抑制，影響雙眼的融像功能，當(dāng)雙眼不能協(xié)同工作時，就容易失去共同的視覺方向，從而產(chǎn)生廢用性斜視。

3 屈光參差的矯治方法

Simons等學(xué)者發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視多發(fā)生在6歲之前，從臨床治療來看，6歲以下兒童治愈率高且療效穩(wěn)固。因?yàn)樵谝曈X剛剛發(fā)育時，屈光參差導(dǎo)致的弱視具有可逆性，早發(fā)現(xiàn)和及時、有效的治療，會大大提高其治愈率。

3.1 框架眼鏡

框架眼鏡是屈光參差較為傳統(tǒng)和簡單的矯正方法，一般情況下，屈光參差度數(shù)相差超過2.50D以上并使用框架眼鏡矯正者，其雙眼看到的物像大小存在差異，即不等像，可能會出現(xiàn)雙眼不能同時視、頭暈、復(fù)視等視覺干擾癥狀。對兒童來說，其可塑性較好，能更好地接受框架眼鏡，同時，兒童的屈光度還未穩(wěn)定，需要定期復(fù)查更換眼鏡，使用框架眼鏡也是較為經(jīng)濟(jì)的選擇。但由于鏡眼距、鏡片片型、棱鏡效應(yīng)等的影響，框架眼鏡矯正較低度數(shù)屈光參差及效果較好，但對于高度的屈光參差患者則并不適用。

3.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡可矯正較高度數(shù)的屈光參差，其視網(wǎng)膜物像放大率較框架眼鏡的放大率變化小，特別是在高度數(shù)情況下其優(yōu)勢更明顯；角膜接觸鏡沒有框架眼鏡的棱鏡效應(yīng)，像差也相對較小，能夠避免視網(wǎng)膜物像的畸變，同時也能獲得更加寬廣的視野范圍，而這些都是框架眼鏡在矯正效果上無法與之相比的。

另一方面，角膜接觸鏡每日的配戴和護(hù)理工作都較為繁瑣，角膜接觸鏡驗(yàn)配和護(hù)理不當(dāng)極有可能導(dǎo)致各種眼部疾病的發(fā)生，此外，還需注意，角膜接觸鏡的適配人群有一定的限制。

3.3 角膜屈光手術(shù)

如果患者是成年人，雙眼的屈光度數(shù)也穩(wěn)定，則角膜屈光手術(shù)是矯治屈光參差的一個選擇。目前，角膜屈光手術(shù)已發(fā)展較為成熟，對于屈光參差患者的融合和立體視功能也有一定的改善。但屈光手術(shù)對于患者的角膜、屈光度等條件有一定的要求，不是所有人群都適合，且手術(shù)費(fèi)用較高，還存在一定的風(fēng)險。

3.4 人工晶體植入術(shù)

無晶體眼會引起超高度的屈光參差，因此白內(nèi)障、晶狀體異位等各種疾病導(dǎo)致的無晶體癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行植入人工晶體的手術(shù)。

正因?yàn)樯鲜龈鞣N矯治方法的不足，這些都使得有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）在近視矯治的屈光手術(shù)中脫穎而出且逐漸興起，這種后房型人工晶體具備良好的穩(wěn)定性，且可隨時取出，因此其也在逐漸替代角膜的屈光手術(shù)，此外，這種手術(shù)也可應(yīng)用于較高度數(shù)的屈光參差患者，這樣就避免了框架眼鏡由于鏡眼距、鏡片片型等產(chǎn)生的雙眼像不等，也可避免配戴角膜接觸鏡每日佩戴護(hù)理等方面的繁瑣工作以及并發(fā)癥的產(chǎn)生，是值得推廣的一項屈光手術(shù)。

4 屈光參差的矯治原則

4.1 兒童

兒童屈光參差應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，以防弱視的發(fā)生，影響正常的雙眼視功能。

4.1.1 遠(yuǎn)視性屈光參差的兒童

遠(yuǎn)視性屈光參差的幼兒應(yīng)采用全矯屈光處方充分矯正，防止弱視的發(fā)生。幼兒的適應(yīng)能力較成人更強(qiáng)，即使較高度數(shù)的屈光參差也可以耐受并適應(yīng)，這都有助于后期雙眼視覺能力的提高。

4.1.2 近視性屈光參差的兒童

近視性屈光參差的兒童也應(yīng)全矯其屈光不正，鞏固雙眼視力，均衡兩眼的調(diào)節(jié)，保證其眼位。

4.1.3 已發(fā)生屈光參差性弱視的兒童

對于已發(fā)生屈光參差性弱視的兒童，在屈光矯正的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時進(jìn)行弱視的綜合矯治訓(xùn)練。

4.1.4 雙眼屈光參差高于1.50D且年齡較小的幼兒

對于雙眼屈光參差高于1.50D且年齡較小的幼兒，即使視力處于同年齡段正常值內(nèi)，也應(yīng)做預(yù)防性遮蓋，防止弱視的發(fā)生。

案例：某患者，男，4周歲，3歲常規(guī)體檢時屈光度篩查發(fā)現(xiàn)兩眼屈光參差。在家預(yù)防性遮蓋屈光度較低眼（左眼）半年多時間。

經(jīng)檢查，結(jié)果如下：

裸眼視力：

R：0.6

L：0.8

睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光：

R：0.7（+4.75DS）

L：0.9（+2.00DS）

眼位：角膜映光法檢查：正位

裂隙燈檢查：眼前段清，左眼下瞼結(jié)膜有一結(jié)膜結(jié)石

眼底檢查：正常

眼軸長度測定：

R：21.12mm

L：21.97mm

視功能檢查：同時視（+），融合（+），立體視配合不佳未查

該兒童遠(yuǎn)視性屈光參差主要因雙眼軸長度差別所引起，雖雙眼矯正視力可達(dá)到該年齡段的正常水平，但雙眼屈光參差度為2.75D，較高，雙眼矯正視力相差2行，又處于視覺發(fā)育期內(nèi)，屬發(fā)生弱視的危險人群。

為避免其發(fā)生弱視，平衡雙眼調(diào)節(jié)，鞏固視功能，遠(yuǎn)用屈光矯正，處方為：

R：+3.50DS

L：+1.00DS

DPD=55mm。

左眼遮蓋，配合右眼做海丁格刷訓(xùn)練（15min/天）。

4個月后復(fù)查：

檢影驗(yàn)光：

R：0.8+（+4.50DS）

L：0.9-（+2.00DS）

原處方繼續(xù)戴鏡，左眼遮蓋4h/天，配合穿珠、描圖等訓(xùn)練各15min/天。

病例分析：視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正、形覺剝奪等）引起單眼或雙眼最佳矯正視力下降（低于相應(yīng)年齡的視力），是弱視診斷的兩個主要方面。

該女童眼部無明顯器質(zhì)性病變，雙眼矯正視力相差2行，右眼矯正視力雖可達(dá)到同年齡段水平線，但屬弱視高危人群，如不加以干預(yù)，會發(fā)展為屈光參差性弱視，影響雙眼視功能，適當(dāng)?shù)恼谏w與合理的訓(xùn)練，將雙眼視力等同起來，不僅避免弱視的發(fā)生，也有助于今后雙眼調(diào)節(jié)等同的相關(guān)訓(xùn)練，同時也能控制左眼較快發(fā)展成為近視?；純耗挲g小，可適應(yīng)較高的屈光參差，不適合配戴隱形眼鏡，因此，給予理論值上限的屈光參差耐受（2.50D）框架眼鏡矯正，收效明顯。

4.2 成人

對于成人屈光參差者屈光矯正，應(yīng)遵循“有干擾癥狀、有視覺疲勞的屈光參差患者，即矯正”的原則，優(yōu)先考慮屈光矯正配戴的舒適性。

4.2.1 視力尚可、無自覺癥狀、能保持雙眼視者

屈光參差者絕對沒有癥狀的可能性較小，即使是有交替視力的屈光參差者，用一眼看近時，另一眼發(fā)生生理性抑制；而用另外一眼看遠(yuǎn)時，負(fù)責(zé)看近的眼也會發(fā)生生理性的抑制，這種情況看似相互之間無干擾，但是當(dāng)患者注視某一特定中等距離目標(biāo)時，兩眼同時注視，也極有可能發(fā)生干擾現(xiàn)象，但這種現(xiàn)象一般不會影響遠(yuǎn)和近的主觀視覺，故此類患者較少反應(yīng)有癥狀。然而在接受屈光矯正時，由于單眼視覺清晰度得到改善，在未進(jìn)行屈光矯正時建立起的視覺心理遭到破壞，則有可能出現(xiàn)視覺的干擾，甚至視疲勞的情況。因此，對于此類患者中視力尚可、無自覺癥狀、能保持雙眼視者可不必矯正。

4.2.2 有視物模糊、視疲勞癥狀的屈光參差者

有視物模糊、視疲勞癥狀的屈光參差者應(yīng)進(jìn)行屈光矯正，屈光參差低于2.50D者，通過框架眼鏡矯正即可獲得較好的視力和雙眼視功能，則建議長期配戴框架眼鏡。較為年輕的屈光參差患者可適應(yīng)，如患者不能適應(yīng)，可調(diào)整屈光矯正鏡度，適當(dāng)降低度數(shù)較高眼的屈光矯正鏡度。對于散光屈光參差者，可考慮用等效球鏡的方法，使雙眼散光的屈光矯正度數(shù)達(dá)到相對比較接近的程度，也有助于緩解視覺上的干擾。同時，可酌情使用三棱鏡緩解視覺上的差異。

4.2.3 一只眼有較深的抑制，已形成較嚴(yán)重弱視的單眼視患者

對于一只眼有較深的抑制，已形成較嚴(yán)重弱視的單眼視患者，則主要矯正視力較好眼的屈光不正，對抑制眼或弱視眼進(jìn)行低矯，以無視覺干擾癥狀的最佳遠(yuǎn)視力為矯治原則。

案例：某患者，女，37歲，自幼左眼視物相對模糊，初中時戴鏡。

經(jīng)檢查，結(jié)果如下：

裸眼視力：

R：0.4

L：0.05

舊鏡及矯正視力：

R：0.8（-2.75DS）

L：0.1（-2.75DS）

電腦驗(yàn)光儀客觀檢查：

R： -3.50DS/-0.50DC×175

L：+2.75DS/-0.50DC×180

Worth四點(diǎn)視標(biāo)視檢查：左眼抑制

眼位：遮蓋試驗(yàn)：-8△

按照常規(guī)驗(yàn)光流程對此患者進(jìn)行主覺驗(yàn)光：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.2（+2.50DS）

左眼可能是由于視覺發(fā)育期內(nèi)沒有正確合理的屈光矯正造成重度弱視，雙眼矯正視力較大差距無法進(jìn)行雙眼平衡檢測，且左眼抑制，便以此主覺驗(yàn)光結(jié)果試鏡，患者試鏡反應(yīng)注視物體有復(fù)視、變形等較大的視覺干擾?？紤]年齡等因素，認(rèn)為患者已適應(yīng)原戴鏡，且左眼已發(fā)生較深的抑制，將處方更改為：

R：1.0（-3.25DS）

L：0.1（-2.75DS）

患者試戴舒適。

病例分析：患者為屈光參差中典型的單眼注視者，已形成較深的抑制，無雙眼同時視等基本雙眼單視功能，因此在驗(yàn)光時只需保證視力較好眼的視力和舒適性即可。

5 結(jié)論

兒童適應(yīng)性強(qiáng)，又處于視覺發(fā)育期，屈光參差應(yīng)盡量充分矯正，以保證雙眼視功能的良好建立。成人屈光參差遵循“有干擾癥狀、有視覺疲勞的屈光參差，即矯正”的原則，優(yōu)先考慮屈光矯正配戴的舒適性。在矯治方法上，可根據(jù)屈光參差者的年齡、屈光參差類型特點(diǎn)靈活選擇框架眼鏡、角膜接觸鏡、手術(shù)等方式方法。近年來興起的有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）也可考慮應(yīng)用于屈光參差者的矯治。?