高滲氯化鈉溶液對失血性休克患者炎癥反應和氧化應激的影響

陶唯益 吳健 楊愛祥 錢進先

失血性休克患者循環(huán)血量銳減，嚴重者可伴有微循環(huán)瘀滯、組織乏氧代謝，病死率較高[1]。臨床救治原則為盡快恢復循環(huán)血量、糾正休克病因。液體復蘇是休克救治必不可少的手段[2-3]，高滲氯化鈉溶液治療失血性休克技術已被已被證實優(yōu)于等滲氯化鈉溶液[4]。但是，對高滲氯化鈉溶液對休克患者炎癥反應和氧化應激的影響進行探討的文獻較為缺乏，故選取91例患者進行了前瞻性分析，探索高滲氯化鈉溶液治療機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

排除入院前3個月內有感染史、輸血史和長期服用激素類藥物者，將91例因創(chuàng)傷導致失血性休克患者納入此次研究。男63例，女28例，年齡15～67歲，平均（42.81±11.03）歲，發(fā)病至就診時間30 min～7 h，平均（1.91±0.25）h；休克分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級32例，Ⅳ級18例。

1.2 治療方案

患者均根據(jù)《低血容量性休克復蘇指南》（2007年版）接受積極救治[5]，迅速止血、有效止痛等，其液體復蘇方案為：以10%氯化鈉溶液220 mL加生理鹽水80 mL，配置成7.5%高滲氯化鈉溶液，立即自中心靜脈輸注，30 min內輸注完畢，輸注完成后30min內血壓回升未達到標準，可追加250mL液體，輸注過程中或輸注完畢血壓回升至80/50mmHg則復蘇成功。若患者紅細胞比容≥35%，可暫不予以輸血治療，但需做好輸血準備。

1.3 觀察指標

記錄患者治療前及輸注完畢30 min后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）以及液體輸入量、出血量、輸血量。治療30 min后血壓回升至80/50mmHg為復蘇有效標準。根據(jù)患者治療前、治療30min后K+、Na+離子變化，分析高滲氯化鈉溶液用于液體復蘇的安全性。分別于治療前、治療6h后、治療12h后、治療24h后抽取患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，以化學發(fā)光法對其血清炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以及氧化應激指標丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產物（AOPP）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、超氧化物歧化酶（SOD）進行檢測[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，血氣分析結果、血清檢測指標等計量資料均以（x±s）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

患者平均液體輸入量、出血量、輸血量分別為（1381.09±245.28）mL、（1226.08±117.95）mL、（1352.94±281.47）mL。死亡率14.29%（13/91），與治療前相比，存活患者液體復蘇后HR由治療前（125.81±11.34）次 /min下 降 至（98.91±9.25） 次 /min，MAP上 升 至（85.24±6.90）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療安全性

存活患者治療前、復蘇后K+、Na+均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，復蘇期間亦未見出血傾向、靜脈損傷等不良反應發(fā)生。

表1 患者治療前后K+、Na+變化比較（x±s）

2.3 炎癥和氧化應激反應變化

患者治療后血清IL-6、TNF-α均較治療前持續(xù)下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者治療后血清MDA、AOPP均較治療前持續(xù)下降，其GSH-PX、SOD均較治療前持續(xù)升高，見表2。

表2 患者治療前后炎癥指標變化比較（x±s）

3 討論

失血性休克是創(chuàng)傷及手術患者死亡的主要原因之一，輸注晶體或膠體液目的在于盡快將血壓恢復至正常水平，從而保證組織與臟器灌注[8]。多年來，臨床實踐已證實積極液體復蘇在改善血流動力學方面的積極意義，但失血性休克再灌注損傷是一個極其復雜的病理生理過程[9]。

等滲液用于失血性休克的復蘇治療液體用量大、改善血流動力學的效果有限且隨時間延長，液體可逐漸轉移至組織間隙或細胞內，造成組織水腫、炎癥反應并導致凝血物質稀釋，增加出血風險[10]。羥乙基淀粉等膠體復蘇液能夠迅速恢復血容量、減輕組織水腫，但其價格偏高，而且有較高的凝血功能障礙、急性腎功能損害發(fā)生風險[11]。20世紀80年代初國外學者報道以高滲氯化鈉溶液治療失血性休克動物模型成功，該方案治療失血性休克臨床已有多篇報道[12-13]。本研究將高滲氯化鈉溶液用于91例失血性休克患者的治療，其液體輸入量、出血量、輸血量均控制在可接受范圍內，同時，患者治療前后電解質未見明顯變化，亦未見明顯不良反應發(fā)生，說明該方案的安全性亦值得肯定。

當前關于高滲氯化鈉治療失血性休克機制的研究多集中于其迅速擴容效應，即7.5%氯化鈉溶液的鈉離子、氯離子濃度均高達1280 mmol/L，滲透壓可達2500 mosm/kg，是人體血漿滲透壓的8倍，故輸注后可引發(fā)血漿滲透壓一過性升高，從而促使組織間隙吸收入血管內并通過滲透壓梯度使體液重新分布[14]；組織間液、細胞內液等大量液體在短時間內迅速轉移至血管，能夠保證有效循環(huán)血量的大幅增加，從而達到快速復蘇的效果[15]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應及氧化應激損傷在失血性休克發(fā)生發(fā)展中亦扮演了重要角色，失血再灌注所致炎癥反應與氧化應激可造成組織損傷，也是影響患者預后及生存質量的重要因素[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，高滲氯化鈉溶液不僅可快速改善失血性休克患者血流動力學指標，在下調炎癥因子、控制氧化應激反應方面亦有著顯著作用，如可通過降低內源性細胞調節(jié)因子IL-6濃度、抑制啟動因子TNF-α釋放，達到控制全身炎癥反應綜合征發(fā)生率的目的[17]；而患者治療前較高的MDA、AOPP水平以及較低的GSH-PX、SOD濃度均說明其氧化應激反應程度較強、氧自由基生成量過多，通過緩解氧化應激損傷，高滲氯化鈉溶液在減少失血性休克患者各類并發(fā)癥發(fā)生風險方面亦發(fā)揮著重要作用[18]。 綜上所述，高滲氯化鈉能夠安全、有效地保證失血性休克患者復蘇效果，其機制除與迅速擴容有關外，也與控制炎癥反應、抑制氧化應激作用有著密切關聯(lián)。