多平面低溫等離子射頻消融術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

馬美 劉星 寧博 王馳

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病[1]。正常睡眠結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致患者身心健康受到明顯影響，繼而引發(fā)代謝、呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)及焦慮、抑郁等一系列軀體和精神癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。中重度OSAHS手術(shù)方法有多種，常見的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）遠(yuǎn)期有效率不足50%[3]，其原因與該技術(shù)僅可自單平面解決咽部狹窄有關(guān)，解除鼻、咽、舌多平面阻塞為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。我科采用多平面低溫等離子射頻消融術(shù)治療143例OSAHS，現(xiàn)將治療方法與患者轉(zhuǎn)歸報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者于2013年5月至2017年2月接受多平面低溫等離子射頻消融術(shù)治療?；颊呔悦黠@睡眠打鼾、憋氣、日間嗜睡癥狀為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測(cè)（PSG）明確診斷[5]。排除既往有OSAHS相關(guān)治療史者、長期酒精濫用及藥物濫用史者。143例患者按照呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分組， 5～20次/h者納入輕度組（n=48），21～40次/h者納入中度組（n=54），＞40次/h者納入重度組（n=41）。

1.2 治療方案

患者全麻，取仰臥墊肩頭低位，使用Anthrocare 2000低溫等離子消融系統(tǒng)（美國杰西公司）行同期或分期消融[6-7]：1）下鼻甲低溫等離子消融術(shù)：連接Reflex 45號(hào)等離子刀頭，能量調(diào)為5級(jí)，分別于肥大下鼻甲1/3處上、中、下共3個(gè)治療點(diǎn)行下鼻甲消融，持續(xù)10～15 s。2）舌根打孔消融術(shù)：連接Reflex 55號(hào)刀頭，能量調(diào)為6級(jí)，于舌部治療區(qū)域?yàn)樯喔?、?/3交界的舌根中線，即以舌盲孔和舌廓乳頭為解剖標(biāo)志的舌根部中心區(qū)域周圍，選擇4個(gè)間距為1.5～2.0 cm的治療點(diǎn)行舌根打孔消融，持續(xù)10 s。3）腺樣體消融術(shù)：連接Evac 70號(hào)刀頭，于間接鼻咽鏡輔助下消融堵塞后鼻孔的腺樣體。4）懸雍垂、腭咽成形術(shù)：連接Reflex 55刀頭，沿軟腭和懸雍垂邊緣向兩側(cè)呈弧形部分切除肥厚的軟腭及前后腭弓，沿舌腭弓外側(cè)0.5 cm處將粘膜切開，向上達(dá)到懸雍垂根部轉(zhuǎn)至尖中部后向外切開側(cè)咽腭弓，于切口粘膜下分離，將切口內(nèi)扁桃體及粘膜、粘膜下組織切除，舌腭弓、咽腭弓及粘膜以張力縫合，同法切除對(duì)側(cè)，根據(jù)軟腭肥厚程度、懸雍垂長度，適當(dāng)切除部分懸雍垂；視情況開展軟腭打孔消融術(shù)。5）咽腭弓、舌腭弓打孔消融術(shù)：連接Reflex 55刀頭，沿咽腭弓、舌腭弓平行向下進(jìn)入，消融6～8 s。6）扁桃體減容術(shù)：連接Reflex 55刀頭，對(duì)于不超過Ⅱ度腫大的扁桃體，可選擇2～3個(gè)作用點(diǎn)，行10～15 s消融減容，若扁桃體腫大超過Ⅱ度，行扁桃體切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗生素口服，視病情給予地塞米松、泮托拉唑等藥物處理，術(shù)后1～4周復(fù)診，隨訪1年以上。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)分析

記錄治療前后多導(dǎo)睡眠檢測(cè)（PSG）結(jié)果、卡利爾睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)（SAQLI）變化；SAQLI評(píng)分[8]包括日常生活、社會(huì)交往、情感、癥狀共4個(gè)項(xiàng)目，得分越高則生活質(zhì)量越佳[9]；臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：治愈：臨床癥狀基本消失，AHI＜5次/h，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，AHI＜20次/h或較治療前下降≥50%；有效：臨床癥狀減輕，AHI較治療前下降＞25%；無效：臨床癥狀無明顯變化，AHI較治療前下降不足25%或升高；總有效率=（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

表1 各組患者治療前后指標(biāo)變化比較（x±s）

采用SPSS 21.0進(jìn)行分析， χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，術(shù)后均未見大出血、味覺改變、吞咽障礙、腭咽粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，124例患者術(shù)后訴疼痛，其中11例口服止痛藥物。

輕度組、中度組、重度組治療前AHI依次升高，LSaO2、SAQLI評(píng)分依次下降，三組患者術(shù)后1年AHI均較術(shù)前下降，LSaO2、SAQLI評(píng)分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

術(shù)后1年臨床總有效率為95.80%。輕度組、中度組、重度組術(shù)后1年臨床總有效率分別為100.00%、96.30%、90.24%，其臨床總有效率依次下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討論

近年來，低溫等離子射頻消融術(shù)在OSAHS治療中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但關(guān)于該術(shù)式療效的報(bào)道存在較大差別， 既有95%的患者獲益報(bào)道[11]，也有臨床總有效率不足60%報(bào)道[12]。本研究方案選擇143例不同病情患者，術(shù)后隨訪1年進(jìn)行追蹤觀察。

AHI、LSaO2是客觀反映OSAHS患者病情的指標(biāo)，本組患者治療后其AHI均明顯下降、LSaO2均明顯上升，說明低溫等離子射頻消融術(shù)能夠有效緩解病情、糾正低氧血癥[13-14]。臨床部分患者可能存在AHI偏低但癥狀嚴(yán)重的不對(duì)稱表現(xiàn)，而LSaO2存在晝夜變異率大的特點(diǎn)[15]，故與PSG檢測(cè)結(jié)果相比，SAQLI可通過反映患者較長時(shí)間內(nèi)社會(huì)活動(dòng)、情感、日常生活等多方面表現(xiàn)，更為準(zhǔn)確地顯現(xiàn)出OSAHS對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[16]。本研究三組患者治療1年后SAQLI評(píng)分均有所上升，印證了低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的積極影響。

既往臨床報(bào)道的低溫等離子射頻消融術(shù)治療OSAHS療效存在差異的原因可能與治療平面的選擇有關(guān)，常規(guī)治療往往僅解決懸雍垂、咽腭平面病變，而鼻腔狹窄及舌體肥厚也被認(rèn)為與OSAHS發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)：鼻腔阻力增大可導(dǎo)致咽部負(fù)壓上升，使咽部阻塞風(fēng)險(xiǎn)增加、張口呼吸癥狀頻繁；舌根組織肥厚和舌扁桃體肥大則可誘發(fā)下咽部狹窄[17。此次研究采取多平面、多層次立體手術(shù)，在處理腭平面的同時(shí)，亦可解決鼻平面阻塞等問題，多角度上解決OSAHS的發(fā)病原因[18]。同時(shí)，多平面治療安全性值得肯定，143例患者術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術(shù)多平面治療OSAHS具有確切的療效及良好的安全性，無論是輕度、中度還是重度OSAHS患者均可自治療中獲益，在今后的臨床實(shí)踐中，根據(jù)阻塞部位分型及病情制定治療方案，注重多平面、分期手術(shù)配合可提高手術(shù)效果。