頑固性鼻出血鼻內(nèi)鏡下治療方法探討

姚婷婷 陳慶利 黃素紅 李清明 曹火太

頑固性鼻出血亦稱難治性鼻出血，是指經(jīng)局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等常規(guī)治療方案治療無效的鼻出血，雖然鼻腔填塞被證實為有效，但患者痛苦大，復(fù)發(fā)率高[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，鼻內(nèi)鏡下射頻、電凝等療法已逐漸取代傳統(tǒng)鼻腔填塞方案，成為頑固性鼻出血的首選治療方法[2]。具體使用射頻還是電凝主要依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的偏好，缺乏循證數(shù)據(jù)支持，此次研究就匯總了兩所醫(yī)院病例，探討鼻內(nèi)鏡下頑固性鼻出血治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)1）單側(cè)頑固性鼻出血；2）未合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；3）患者年齡＞18歲。患者術(shù)前有間斷性鼻腔滲血，有鼻腔填塞史。術(shù)中探查到出血部位下鼻甲后穹隆52例、鼻中隔嗅裂區(qū)39例、其他共34，4例未明確出血點。

1.2 鼻內(nèi)鏡下射頻治療

射頻組65例。表麻后用吸引器清除鼻腔內(nèi)血跡，鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查并明確出血部位，使用射頻治療儀對出血部位實施射頻治療，直至局部粘膜發(fā)白。出血部位位于鼻中隔嗅裂區(qū)者，術(shù)中可將中鼻甲外移以擴大手術(shù)通道及視野；出血部位位于下鼻甲后穹隆者，術(shù)中可將下鼻甲內(nèi)移以確保射頻治療的準(zhǔn)確性[3-4]。術(shù)后給予常規(guī)止血、抗感染治療，并使用復(fù)方薄荷腦滴鼻液及石蠟油滴鼻液交替滴鼻，無需留置鼻腔填塞物。

1.3 鼻內(nèi)鏡下電凝治療

電凝組64例。鼻內(nèi)鏡檢查與射頻組相同，使用鼻中隔帶性吸引剝離子，于外套絕緣管尾端露出吸引頭0.3 cm，連接60W高頻電刀，對出血部位實施雙極電凝治療，直至周圍粘膜呈灰白色[5]。術(shù)后給予常規(guī)止血、抗感染治療，并將明膠海綿貼于創(chuàng)面處，預(yù)防創(chuàng)面粘連。

1.4 主要評價指標(biāo)統(tǒng)計分析

近期療效評價：成功為30 min內(nèi)明確出血點并在10 min內(nèi)成功止血；失敗為術(shù)中明確出血點耗時＞30 min，或明確出血點后10 min內(nèi)未成功止血或患者在止血期間不耐受[6]。遠(yuǎn)期療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈為原發(fā)出血點出血停止，3個月內(nèi)未再發(fā)出血，復(fù)查鼻內(nèi)鏡可見原出血部位粘膜光滑、無血管擴張或血管斷端，輕觸出血部位未見再出血；好轉(zhuǎn)為原發(fā)出血點出血停止，3個月內(nèi)偶見出血，復(fù)查鼻內(nèi)鏡可見原出血部位粘膜糜爛、血管擴張減輕，出血次數(shù)、出血量較治療前減少≥50%；無效為未達到治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；總有效率為治愈率及好轉(zhuǎn)率之和。

采用SPSS 20.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

射頻組鼻腔粘膜恢復(fù)時間、鼻腔通氣時間、止血時間、出血量均高于電凝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（x±s）

射頻組近期成功率為95.38%（62/65），與電凝組的96.87%（62/64）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。射頻組、電凝組術(shù)后3個月總有效率分別為93.85%（61/65）、96.87%（62/64），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

射頻組術(shù)后發(fā)生中耳炎2例、鼻粘膜出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；電凝組術(shù)后發(fā)生鼻粘膜出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%。射頻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于電凝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病，對于多數(shù)患者而言，局部填塞、壓迫止血即可獲得理想的治療效果，但部分頑固性鼻出血患者即便經(jīng)前、后鼻孔填塞及輸血等方法治療仍無法有效止血[8-9]。鼻內(nèi)鏡下激光、電凝、射頻、微波等止血方法更為可行。

鼻內(nèi)鏡擁有視角廣泛、視野清晰等優(yōu)勢，在此基礎(chǔ)上開展的對應(yīng)治療能夠有效避免傳統(tǒng)反復(fù)鼻腔填塞所致鼻腔粘膜損傷。

鼻內(nèi)鏡下射頻治療技術(shù)是借助低頻電磁波的內(nèi)生熱效應(yīng)，于60～80℃相對低溫下促使組織蛋白凝固的一種療法，該方案可誘導(dǎo)組織蛋白凝固、血栓迅速形成，從而在封閉血管的基礎(chǔ)上，促使局部組織萎縮變性、壞死脫落[10]。同時，正常組織上凝固層的形成，對于強化止血效果、促進創(chuàng)面愈合也有著積極作用[11]。在本次研究中，射頻組患者治療成功率達到95.38%，這主要得益于射頻治療無碳化、無煙霧的特點，術(shù)中視野受影響較小，出血點定位準(zhǔn)確[12]。與此同時，射頻頭接觸鼻粘膜組織后并不會導(dǎo)致粘連產(chǎn)生，而針對不同出血部位的對應(yīng)處理，能夠有效提升消融效果、封閉微血管，從而確保良好的遠(yuǎn)期療效[13]。需要注意的是，射頻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，且恢復(fù)速度低于電凝組，估計與射頻操作特點、術(shù)后鼻腔分泌物偏多有關(guān)，手術(shù)技巧也存在一定優(yōu)化空間。

與射頻治療相比，電凝治療在達到相同近遠(yuǎn)期療效的同時，在促進術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生存質(zhì)量方面表現(xiàn)出了更為明顯的優(yōu)勢，原因可能是：1）頑固性鼻出血多由動脈出血導(dǎo)致，在活動出血期快速流動的血液難以集中射頻治療能量，造成局部熱凝止血速度受限，動脈血流易沖出出血點并誘發(fā)鼻粘膜出血等并發(fā)癥[14-15]。2）多數(shù)患者出血部位位于鼻腔后端，且具有出血量大的特點，易對視野造成明顯遮擋，而射頻設(shè)備無吸引裝置，可造成操作時間延長、反復(fù)進出鼻腔次數(shù)增加，進而導(dǎo)致鼻粘膜損傷加劇[16]，影響術(shù)后恢復(fù)速度。3）電凝治療器械與帶吸引剝離子連接，燒灼過程中連接負(fù)壓吸引器，能夠?qū)崟r吸出血液，在保持視野清晰的基礎(chǔ)上減少熱量損失[17]；同時，其吸引頭寬度僅為3 mm且為平面帶孔，熱量分布均勻、有效燒灼面積大，能夠?qū)崿F(xiàn)出血點的完全覆蓋，故在縮短止血時間、降低出血量等方面也具有明顯優(yōu)勢[18]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下射頻、電凝兩種方案治療頑固性鼻出血的臨床療效均值得肯定，但較射頻治療而言，電凝治療擁有止血時間短、患者痛苦小、安全性佳等多種優(yōu)勢，臨床推廣價值更高。